|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе
>>
Информация для специалистов >>
ВИЧ в тюрьмах. Глава 9. Женщины в тюрьме и ВИЧ-инфекция
ВИЧ в тюрьмах. Практическое пособие (для пенитенциарных систем Новых Независимых
Государств)
Глава 9. Женщины в тюрьме и ВИЧ-инфекция
Эрнан Рейес, Международный комитет Красного Креста
Проблемы женского здоровья в условиях тюремного заключения
Процент женщин в общей численности лиц, находящихся в местах лишения свободы,
всегда и во всех странах мира был и остается очень незначительным. По данным
правозащитной организации Human Rights Watch, опубликованным в ее Всемирном
отчете по тюрьмам в 1993 году, доля женщин-заключенных составляет от 3 до 7%
всего тюремного населения. К моменту написания настоящей статьи надежные современные
данные мирового масштаба отсутствовали, однако, по всей видимости, численность
женщин, находящихся в местах лишения свободы, растет, по крайней мере в тех
странах, где серьезной проблемой является злоупотребление веществами, вызывающими
наркотическую зависимость.
Большинство исправительных учреждений проектировались с расчетом на заключенных
мужчин, чем и объясняется тот факт, что условия содержания в них часто не отвечают
специфическим потребностям заключенных женщин. Минимальными стандартными правилами
Организации Объединенных Наций признается, что предоставление женщинам особых
условий может быть "непропорционально дорогостоящим". Несмотря на раздельное
содержание мужчин и женщин, фундаментальные проблемы удовлетворения специфических
потребностей женщин зачастую игнорируются. Элементарные требования, такие как
широкая доступность душа для женщин в период менструального цикла или предоставление
гигиенических прокладок, зачастую просто не выполняются. Не все исправительные
учреждения для женщин приспособлены для беременных женщин, хотя некоторые из
них все же обеспечивают условия для содержания женщин с новорожденными или младенцами.
В связи с тем, что количество заключенных женщин меньше, чем заключенных мужчин,
предоставляемое женщинам медицинское обслуживание иногда сводится к оказанию
лишь элементарной медицинской помощи и не отвечает принятым стандартам, а направление
в медицинские учреждения за пределами тюрьмы также зачастую является для женщин
более проблематичным, чем для мужчин. Правила безопасности при внешней транспортировке
применяются без учета половых различий; в последние годы в некоторых западных
странах имели место из ряда вон выходящие случаи, когда заключенных женщин во
время родов приковывали наручниками к кроватям.
С распространением ВИЧ-инфекции и СПИДа у женщин-заключенных появилась новая
проблема. ВИЧ-инфекция и СПИД имеют специфическое проявление у женщин, и условия
лишения свободы существенно осложняют предоставление адекватной медицинской
помощи и последующее врачебное наблюдение ВИЧ-инфицированных женщин. Женщины
подвергаются значительно большему риску заражения ВИЧ-инфекцией через половые
сношения, чем мужчины. Документированные исследования в США показали, что для
американских женщин всех возрастных групп гетеросексуальные половые сношения
становятся ведущим фактором риска заражения, даже большим, чем инъекция для
потребителей наркотиков. Женщины являются наиболее быстро растущей популяцией,
инфицированной ВИЧ, а молодые девочки подростки подвергаются наибольшему риску
заражения при вступлении в гетеросексуальные половые сношения. Ведущее к распространению
инфекции пользование общими иглами и шприцами при инъекционном употреблении
наркотиков, безусловно, является практикой, связанной с повышенным риском для
обоих полов, а женщины, вступающие в половые сношения с потребителями наркотиков,
подвергаются еще большему риску заражения половым путем, если они не предохраняются.
Поэтому велика опасность того, что женщины, арестованные за правонарушения,
связанные с наркотиками, и проституцию, уже заражены ВИЧ-инфекцией при поступлении
в пенитенциарную систему. Во многих странах многим или большинству людей неизвестен
их ВИЧ-статус, и опыт показывает, что знания заключенных о ВИЧ-инфекции являются
весьма скудными, ненадежными и зачастую основываются на уличных сплетнях, а
не на фактах.
Для женщин, проходящих через пенитенциарную систему, независимо от того, являются
они ВИЧ-инфицированными или нет, имеется уникальная возможность получения знаний
о ВИЧ-инфекции. Просвещение женщин-заключенных по вопросам ВИЧ-инфекции должно
отвечать потребностям различных возрастных групп и профессий, в частности необходимо
учитывать и потребности женщин, занимающихся проституцией. Следует принимать
во внимание культурные особенности, однако обученный персонал не должен стесняться
откровенно и открыто обсуждать вопросы, касающиеся половой жизни, использования
презервативов, форм более безопасных половых сношений и другие проблемы, о которых
у женщин, возможно, больше никогда не будет возможности узнать. Следует проводить
консультирование по тестированию на ВИЧ, а представителям групп повышенного
риска предлагать пройти тестирование на ВИЧ на добровольной основе.
Предоставляемое в учреждениях системы общественного здравоохранения лечение
должно быть доступно и для женщин-заключенных. Особого внимания требуют сопутствующие
заболевания, такие как инфекции, передаваемые половым путем, и туберкулез. Презервативы
должны быть доступны как для мужчин, так и для женщин-заключенных во время их
свиданий с семьей. Женщины могут быть беременными при поступлении в тюрьму или
забеременеть во время свидания с семьей. Медицинские услуги пенитенциарной системы
должны соответствовать специфическим потребностям беременных женщин, и им должны
предоставляться консультирование по тестированию на ВИЧ и различные виды медицинской
помощи при ведении беременности, во время родов и в послеродовый период, включая
грудное вскармливание.
Женщины подвергаются большему риску, чем мужчины
ВИЧ обнаруживается в семени инфицированных мужчин как в семенной жидкости, так
и в одноядерных клетках. У инфицированных женщин ВИЧ выявляется в цервикально-вагинальном
секрете. Вероятность передачи ВИЧ-инфекции гетеросексуальным путем выше от мужчины
женщине, чем от женщины мужчине. Несколько исследований показали, что вероятность
передачи ВИЧ-инфекции от мужчины женщине в восемь раз выше, чем от женщины —
мужчине. Здесь имеются в виду вагинальные гетеросексуальные половые сношения,
при анальных же половых сношениях повышается риск передачи инфекции как для
мужчин, так и для женщин.
Тот факт, что в настоящее время ВИЧ-инфицированных мужчин намного больше, чем
женщин, конечно, повышает вероятность заражения женщин от своих половых партнеров
по сравнению с мужчинами. Кроме того, вероятность заражения женщин при гетеросексуальных
половых сношениях бесспорно выше по целому ряду других причин. Количество выделяемого
семени больше, чем количество цервикально-вагинального секрета. Концентрация
ВИЧ в семени намного выше, чем в вагинальных жидкостях. Площадь подвергающейся
воздействию поверхности половых путей у женщин больше, чем у мужчин. И наконец,
входными воротами для ВИЧ инфекции могут служить клетки Лангерганса шейки матки.
Влияние инфекций, передаваемых половым путем, помимо ВИЧ
Воспаление наружных и внутренних половых органов повышает вероятность заражения
ВИЧ-инфекцией. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), помимо ВИЧ, повышают
вероятность заражения ВИЧ-инфекцией во время полового акта. Цифры колеблются,
но риск заражения или передачи ВИЧ при половом акте возрастает от 2 до 5 раз
для женщин, страдающих этими заболеваниями. Это происходит потому, что любое
изъязвление в области половых органов или другое повреждение нормальных механизмов
защиты слизистой оболочки облегчает попадание ВИЧ-инфекции в кровоток.
Любое изъязвление в области половых органов или язвенные болезни, такие как
генитальный герпес, венерическая язва или сифилис (стадия первичного шанкра),
повышают риск заражения ВИЧ-инфекцией. У женщин эти инфекции могут не выявляться
в течение длительного периода времени либо потому что они протекают без симптомов,
либо потому что вызванные патологические изменения внутри женских половых путей
невидимы. Другие ИППП, не сопровождающиеся изъязвлением, такие как хламидиоз,
трихомониаз и гонорея, также повышают риск передачи ВИЧ-инфекции. У женщин с
ИППП также наблюдается пониженный иммунный ответ, что опять же повышает вероятность
заражения ВИЧ-инфекцией.
Справедливо и обратное: наличие генитальных язв или других инфекций половых
путей у ВИЧ-инфицированных мужчин также повышает вероятность передачи ВИЧ здоровым
женщинам, поскольку эти заболевания сопровождаются лейкоцитозом, который повышает
вирусную нагрузку ВИЧ в семени, вступающем в контакт с женскими половыми органами.
Высокая вирусная нагрузка может быть также обнаружена у тех людей, которые недавно
заразились ВИЧ-инфекцией (острая инфекция), или на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
В обоих случаях риск заражения ВИЧ-инфекцией во время половых сношений для женщины-партнера
возрастает.
Исследования показали, что эффективное лечение инфекций, передаваемых половым
путем, в тех случаях, когда эпидемия еще не достигла апогея, способно снизить
распространение ВИЧ-инфекции до 40%. Кроме того, поскольку основным путем передачи
как ВИЧ, так и ИППП является половой путь, мониторинг ИППП может служить значимым
показателем изменения полового поведения (см. главу 8).
Другие факторы риска заражения женщин ВИЧ-инфекцией
Любые другие факторы, вызывающие язвенные поражения женских половых путей, также
повышают вероятность инфицирования ВИЧ. Эктопия шейки матки, когда нормальный
плоский эпителий шейки матки заменяется однослойным цилиндрическим эпителием,
обычно обнаруживаемым внутри цервикального канала, делает шейку матки более
рыхлой и, следовательно, более уязвимой для ВИЧ-инфекции. Это справедливо и
по отношению к эктропиону шейки матки с пролапсом цилиндрического эпителия цервикального
канала за пределами наружного отверстия шейки матки.
Во время "грубого" полового акта, особенно с молодыми женщинами, во время "сухого"
полового акта (т. е. без смазки) и, конечно, при изнасиловании, могут иметь
место разрывы и кровотечение. Такие поражения повышают риск заражения женщин
ВИЧ-инфекцией. Анальные половые сношения без смазки (и без презерватива) являются
особенно опасными, поскольку слизистая заднего прохода очень ранима и может
быть легко повреждена и кровоточить. Половой акт с ВИЧ-инфицированным мужчиной
во время менструального цикла или кровотечения, вызванного другими причинами,
повышает для женщины риск заражения ВИЧ-инфекцией. Пока не ясно, является ли
гормональная контрацепция, вызывающая изменение вагинального эпителия во время
различных фаз искусственного цикла, фактором риска, повышающим возможность заражения
ВИЧ-инфекцией. Прогестерон вызывает утончение вагинального эпителия, что может
повышать восприимчивость к ВИЧ-инфекции. Перед тем как давать рекомендации,
необходимо провести дальнейшие тщательно контролируемые исследования.
И наконец, существует вероятность того, что одни подтипы ВИЧ-инфекции передаются
при гетеросексуальных половых сношениях легче, чем другие. Этим можно объяснить
первоначальные различия эпидемиологических ситуаций в США и странах Западной
Европы, с одной стороны, и в Африке и Юго-восточной Азии — с другой. В этом
направлении также ведутся дополнительные исследования.
Социально-культурные и гендерные факторы, оказывающие влияние на распространение
ВИЧ-инфекции среди женщин
Женщины подвергаются большему риску заражения ВИЧ-инфекцией, чем мужчины, поскольку
культурные и социальные условия таковы, что женщины зачастую не могут распоряжаться
собственным телом. Неравенство полов, отсутствие образования и работы, а также
бедность вынуждают многих женщин заниматься проституцией, для того чтобы прокормить
семью или просто выжить. Такие женщины особенно подвержены риску заражения ВИЧ-инфекцией,
потому что их клиенты, предлагая иногда дополнительную плату, требуют, чтобы
эти женщины вступали с ними в незащищенные половые сношения.
По аналогичным причинам, даже если женщины имеют половую связь только с одним
мужчиной, многие из них подвергаются риску заражения ВИЧ, поскольку их партнеры-мужчины
вступают в незащищенные половые сношения с другими женщинами. Во многих культурах
женщины не могут даже предложить своему партнеру использовать презерватив, поскольку
это воспринимается как обвинение (часто справедливое!) в неверности. Зачастую
от женщин просто ожидается следовать сексуальным желаниям мужчин, и их положение
не позволяет им контролировать, когда и при каких условиях будет совершаться
половой акт. В этом случае они испытывают серьезные ограничения в обеспечении
собственной защиты, даже если у них есть знания относительно предохранения и
необходимые средства. Кроме того, женщины, которые ищут информацию по вопросам
половой жизни и профилактики ВИЧ-инфекции, рискуют снискать себе репутацию "неразборчивых"
и "распущенных". В силу тех же причин во многих культурах клеймо "ВИЧ+" для
женщины может быть более угнетающим и позорным, чем для мужчины.
Профилактика ВИЧ-инфекции у женщин
Использование презервативов в качестве профилактики ВИЧ-инфекции доказало свою
эффективность. К сожалению, многие женщины, особенно женщины, относящиеся к
таким группам риска, как потребители инъекционных наркотиков, зачастую не в
состоянии заставить своего полового партнера использовать латексную защиту.
Основной причиной является то, что в конечном итоге презерватив использует не
женщина. Это еще очевиднее в случаях вступления в половые сношения по принуждению,
что часто имеет место в подобных сообществах, а также между проститутками и
сутенерами.
Следует сказать, что хотя и не для всех женщин занятие проституцией является
занятием по принуждению, большинство из них продают свое тело в силу суровой
необходимости. Женщины, чья жизнь была подорвана войной, те, кто находится в
уязвимом положении беженцев или жертв стихийных бедствий, женщины, оказавшиеся
в трудном положении вследствие перенесенной личной драмы и развода, иногда вынуждены
заниматься проституцией. Проститутки рискуют подвергнуть себя насилию со стороны
клиентов или лишиться заработка, если будут настаивать на использовании презервативов.
Однако все чаще проститутки, объединяясь вместе или работая в публичных домах,
требуют от клиентов использовать презервативы. Женские презервативы, впервые
появившиеся на рынке в 1993 году, также пропагандировались и распространялись
для того, чтобы женщины имели возможность активнее участвовать в использовании
барьерной защиты против ВИЧ-инфекции. Полиуретановые вагинальные презервативы
покрывают женские наружные половые органы и могут служить барьерной защитой
как от ВИЧ, так и от других ИППП. Эти презервативы пока не нашли широкого признания
ни среди мужчин, ни среди женщин, хотя некоторые исследования дают обнадеживающие
результаты. Однако из-за высокой стоимости они в большинстве случаев оказываются
недоступными. Опять же, очень часто по культурным, религиозным или социальным
причинам женщины не в состоянии требовать от своих партнеров-мужчин использовать
какое бы то ни было барьерное средство защиты.
В большинстве стран женщины среди основных причин, по которым они не настаивают
на использовании презервативов их партнерами, называли страх перед половыми
сношениями по принуждению, страх насилия (в основном в семье) и страх остаться
без экономической поддержки. Было предложено использовать вагинальные микробициды
или вирициды, которые призваны предупредить заражение ИППП (включая ВИЧ), и
в настоящее время эти препараты проходят испытания. Ноноксинол-9, сильнодействующий
вирицид in vitro, был апробирован в г. Найроби, однако результаты пока не позволяют
сделать окончательных заключений, поскольку препарат вызывает вагинальное раздражение
и вульвит. Возможно, такие препараты — это лучше, чем ничего, в условиях, когда
использование презервативов неприемлемо, а беременность является желанной или
не является препятствием. Требуется проведение дальнейших исследований, но явными
преимуществами этих препаратов будет то, что их использование "контролируется"
женщиной, их технически легко использовать и они относительно недороги.
В тюрьмах заключенным необходимо предоставлять презервативы во время свиданий
с семьями, и в идеале они должны быть доступны без сложных или унизительных
процедур, когда, например, заключенным приходится просить их у сотрудников тюрьмы.
Презервативы могут предоставляться в комнатах свиданий и должны быть доступны
для всех пользователей, независимо от того, запрашивались они или нет. Кроме
того, необходимо проводить консультирование по использованию презервативов,
поскольку многим женщинам может быть непонятно, почему им необходимо пользоваться
презервативами со своими партнерами. В реальности среди заключенных женщин,
имеющих "интимные" свидания с мужьями, гораздо меньше, чем мужчин, имеющих такие
свидания со своими женами. Неизвестно, имеют ли возможность те женщины, у которых
бывают подобные интимные свидания, настаивать на использовании их партнерами
презервативов.
ВИЧ среди молодых женщин
Молодые женщины-подростки подвергаются все возрастающему риску заражения ВИЧ.
25% всех ведущих активную половою жизнь подростков, как мужчин, так и женщин,
ежегодно заражаются ИППП. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди женщин-подростков
растет быстрее, чем в любой другой популяции, а передача инфекции в результате
гетеросексуальных половых сношений среди молодежи гораздо чаще, чем среди других
групп населения, является причиной инфицирования ВИЧ. Очевидно, что большинство
молодых женщин и девочек-подростков, инфицированных ВИЧ, не употребляют наркотики.
У них часто бывают половые партнеры, которые старше их по возрасту, и поэтому
они зачастую испытывают затруднения в разговорах об использовании презервативов.
Окончательно не сформировавшиеся половые пути (в частности незрелый цервикальный
эпителий) и скудные вагинальные выделения у молодых женщин-подростков являются
фактором повышенного риска заражения ВИЧ-инфекцией, поскольку вследствие этого
барьер на пути инфекции у них слабее, чем у взрослых женщин. Возросшее значение
гетеросексуального пути передачи инфекции может также быть отчасти обусловлено
развитием в силу естественных причин эктопии и эктропиона шейки матки. В бедных
странах молодые женщины часто испытывают давление, вынуждающее их заниматься
проституцией или вступать в "бартерные" половые отношения (иногда в обмен на
материальные блага или услуги). Некоторые начинают заниматься проституцией для
того, чтобы прокормить семью или заплатить за свою учебу. В некоторых странах,
где необходимо сохранять девственность до замужества, молодые женщины практикуют
небезопасные альтернативные половые сношения, такие как незащищенные анальные
половые сношения, подвергая себя тем самым риску заражения ВИЧ-инфекцией еще
в большей степени, чем в других случаях.
Среди молодежи, особенно среди женщин-подростков, половое просвещение в форме
упрощенного консультирования по вопросам воздержания или рационального полового
поведения с акцентом на использование презервативов может оказаться недостаточным.
Во многих странах половая жизнь по-прежнему остается запретной темой, особенно
когда речь идет о молодых женщинах. Во всех просветительных программах по ВИЧ/СПИДу,
проводимых как в обществе в целом, так и в особенности в тюрьмах, информация
по этим вопросам должна излагаться специально подготовленными врачами и психологами
и включать в себя не только биологические и эпидемиологические сведения, но
и приемлемое в плане культурных особенностей, откровенное и открытое обсуждение
вопросов, касающихся половой жизни и сохранения чувства собственного достоинства.
Не следует просто говорить женщинам: "нужно пользоваться презервативами". Необходимо
откровенно обсуждать реальные трудности использования презервативов с некоторыми
мужчинами; опытные и хорошо подготовленные сотрудники должны предлагать консультативную
помощь, призванную найти наилучшие способы убеждения партнеров-мужчин в необходимости
использовать презервативы. Такой способ просвещения является жизненно важным
для проституток, и тюрьма может оказаться идеальным форумом для передачи знаний
и предоставления практических советов, которые могут пригодиться заключенным
после освобождения. Следует предоставлять информацию и консультировать по приемлемым
методам контрацепции в первую очередь молодых женщин-подростков и всех женщин
детородного возраста.
И наконец, более откровенное обсуждение вопросов половой жизни, контрацепции
и профилактики ВИЧ-инфекции особенно необходимо с молодыми женщинами-подростками.
Подростки совершенно справедливо задают вопрос, почему о презервативах, которые
считались одним из самых ненадежных средств контрацепции, сейчас трубят как
о "вернейшем средстве" защиты от ВИЧ-инфекции. Молодые женщины вступают в половые
сношения и с презервативом, и без него и, разумеется, понимают, какая существует
разница. Эти вопросы следует поднимать откровенно, иначе двойственное истолкование
информации может привести к игнорированию ее в дальнейшем. Тюрьмы могут стать
местом, предоставляющим последнюю возможность для просвещения оказавшихся "вне
общества" и зачастую запутавшихся женщин, которые после освобождения будут подвергаться
высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией.
Женщины, вступающие в половые сношения с другими женщинами
Вероятно, существует известная, хотя и не подтвержденная документально, опасность
распространения ВИЧ-инфекции через половые сношения между женщинами. Естественно,
что распространение ВИЧ-инфекции будет зависеть от конкретных видов половых
отношений между женщинами. Вероятно, оральные половые сношения между женщинами
несут в себе относительно низкий риск заражения, однако в настоящее время недостаточно
данных, подтверждающих это предположение. Любые практики с использованием "секс-игрушек"
или искусственных пенисов, которые могут быть заражены через вагинальный секрет
или травмировать половые пути, могут представлять больший риск заражения. Любое
из этих приспособлений следует тщательно мыть и дезинфицировать хлорсодержащим
раствором после их использования, и желательно не пользоваться ими совместно.
Женщин, вступающих в половые сношения с другими женщинами, поощряют использовать
латексные средства защиты (защитные салфетки для десен или более современные
аналогичные специальные приспособления) во время орально-генитальных сношений
(куннилингуса). Приемлемость использования таких барьерных методов защиты в
различных странах и культурах неизвестна.
Проведение оценки риска передачи ВИЧ-инфекции затрудняется тем, что женщины,
вступающие в половые сношения с другими женщинами, часто употребляют наркотики
инъекционным способом, занимаются проституцией, а также часто вступают в половые
сношения с мужчинами гомосексуальной или гетеросексуальной ориентации. Женщины,
вступающие в половые сношения с другими женщинами, могут быть как лесбиянками,
так и бисексуалками. Невозможность проведения исследования обусловлена очень
низким числом женщин, вступающих в половые сношения с другими женщинами, которые
бы не входили одновременно в связанные с другими факторами группы риска; в частности,
многие из них являются потребителями наркотиков. Безусловно, ВИЧ-инфекция присутствует
в цервикальном и вагинальном секрете ВИЧ-инфицированных женщин, но риск передачи
инфекции требует дальнейшего изучения.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции у женщин
Единственное главное различие в специфике течения СПИД-определяющих заболеваний
— это существенная разница в показателях заболеваемости саркомой Капоши (СК).
Саркома Капоши наиболее часто встречается среди мужчин-гомосексуалистов или
бисексуалов, реже – среди мужчин гетеросексуальной ориентации и редко (по официальным
данным — менее 2%) среди женщин. Причиной этого может быть ассоциированный герпес-вирус
человека, однако для прояснения вопроса необходимо проведение дополнительных
исследований. Инвазивный рак шейки матки (встречающийся, естественно, только
у женщин) является другой патологией, связанной с ВИЧ/СПИДом (см. ниже). У женщин
с ВИЧ-инфекцией было зарегистрировано несколько случаев агрессивной формы рака
молочной железы. Другие заболевания, определяющие СПИД, у обоих полов по существу
одинаковые. Признаки и симптомы ВИЧ-инфекции на начальных стадиях не отличаются
от тех, которые наблюдаются у мужчин. У ВИЧ-инфицированных женщин могут отмечаться
лихорадка, боли в мышцах и суставах, понос, рвота и увеличенные лимфатические
узлы. Последний признак, если он имеет иную помимо паховой области локализацию,
является единственным физическим симптомом, который может быть распространен
среди женщин с ВИЧ в большей степени, чем среди мужчин.
Вагинальные инфекции, вызываемые Candida albicans, являются наиболее частой
причиной первичного обращения к врачу женщин с ВИЧ-инфекцией и возникают более
чем в трети всех случаев. Исследования показали, что у 40% ВИЧ-инфицированных
женщин в течение первых лет после заражения отсутствуют какие-либо симптомы.
К другим первоначальным клиническим проявлениям у женщин с ВИЧ-инфекцией в порядке
частоты распространенности относятся следующие: увеличенные лимфатические узлы,
бактериальная пневмония, острый ретровирусный синдром и молочница (кандидозный
стоматит). Следует помнить, что в условиях тюрьмы бактериальные инфекции, особенно
инфекции дыхательных путей, такие как Streptococcus pneumoniae и Hemophilus
influenzae, встречаются чаще у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных
наркотиков, как мужчин, так и женщин. В таблице 18 перечислены клинические показания,
которые с высокой долей вероятности заставляют подозревать наличие ВИЧ-инфекции
и служат основанием для проведения консультирования и тестирования.
ВИЧ и специфические гинекологические заболевания
К четырем наиболее широко распространенным гинекологическим заболеваниям у ВИЧ-инфицированных
женщин относятся вагинит с Candida аlbicans, вирус папилломы человека (ВПЧ),
заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ, и воспалительные заболевания
органов малого таза.
Вагинальный кандидоз
Эта грибковая инфекция достаточно широко распространена, особенно среди женщин,
принимающих пероральные средства контрацепции или антибиотики широкого спектра
действия. По этой причине это заболевание часто не воспринимается как сигнал
возможного наличия ВИЧ-инфекции даже среди женщин, относящихся к группам, где
риск заражения потенциально высок, таких как проститутки и потребители инъекционных
наркотиков. Эта оплошность может привести к отсрочке лечения и, следовательно,
отрицательно сказаться на общем прогнозе. Нелеченые грибковые инфекции также
повышают риск передачи ВИЧ-инфекции половым партнерам. К симптомам и клиническим
признакам, характерным для вагинального кандидоза, относятся секреция густых
белых ("сырообразных") вагинальных выделений, сильный зуд, боль при мочеиспускании
и во время полового акта (диспареуния). При гинекологическом обследовании выявляется
набухание и эритема малых половых губ, а прямое исследование под микроскопом
влажного препарата ("толстая капля") выявляет характерные филаменты.
Местная терапии обычно включает миконазола нитрат крем, или вагинальные таблетки
(вагинальные шарики) клотримазола. В некоторых случаях может потребоваться проведение
системной терапии с пероральным приемом кетоконазола, флуконазола, итраконазола
или амфотерицина В (см. главу 8).
Другие гинекологические инфекции и воспалительные заболевания органов малого
таза
Другие гинекологические инфекции имеют чрезвычайно широкое распространение среди
ВИЧ-инфицированных женщин. Воспалительные заболевания органов малого таза обычно
имеют у женщин с ВИЧ-инфекцией более длительное и тяжелое течение, чем у ВИЧ-отрицательных
женщин. В связи с этим может потребоваться внесение изменений в схему лечения
антибиотиками, но начальная стандартная терапия воспалительных заболеваний органов
малого таза для женщин с ВИЧ-инфекцией аналогична той, которую получают женщины,
не инфицированные ВИЧ. Проведенные исследования показывают двукратный рост абсцессов
в области яичников и труб, в результате чего при лечении ВИЧ-инфицированных
женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза повышается потребность
в хирургическом вмешательстве. Основными возбудителями воспалительных заболеваний
органов малого таза являются Neisseria Gonorrhoeae и Chlamydia Trachomatis,
то есть одни и те же для ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных женщин.
Генитальные инфекции, вызываемые Herpes simplex
Генитальные инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса, тип 2, часто встречаются
у женщин с ВИЧ-инфекцией. Заболевание может длиться дольше, чем у ВИЧ-отрицательных
женщин, иметь более тяжелую форму и более частые рецидивы. Особенно тяжелыми
могут быть язвенные проявления этого заболевания, и они очень часто зависят
от степени иммунологической недостаточности пациентки. Рецидивирующая герпетическая
инфекция чаще всего локализуется на малых и больших половых губах и ягодицах.
Как и в случае с мужчинами, хроническая перианальная герпетическая инфекция
является СПИД-определяющим заболеванием, хотя у женщин она встречается намного
реже, чем у мужчин.
Трихомониаз
Среди ВИЧ-инфицированных женщин трихомониаз встречается почти в два раза чаще,
чем среди женщин, не инфицированных ВИЧ (согласно одному исследованию, 28% против
16%). Лечение и диагностика те же, что в обычной гинекологической практике (см.
главу 8).
Сифилис
Хотя показатели заболеваемости в различных странах различны, согласно имеющимся
данным, во многих регионах наблюдается рост заболеваемости сифилисом среди населения.
Во многих странах тестирование на сифилис является обязательным, так же как
и отчетность перед медицинскими вышестоящими организациями обо всех подтвержденных
случаях заболевания. В новых независимых государствах заключенные часто проходят
систематическое обследование как на сифилис, так и на ВИЧ, несмотря на рекомендации
ВОЗ в отношении тестирования заключенных на ВИЧ. Поскольку сифилис повышает
риск заражения ВИЧ-инфекцией, а ВИЧ ускоряет процесс перехода сифилиса в стадию
нейросифилиса, то имеет смысл рекомендовать женщинам, относящимся к группам
риска, пройти тестирование на ВИЧ и сифилис, потому что эти заболевания передаются
аналогичным образом.
Первичный сифилис намного сложнее диагностировать у женщин, чем у мужчин, потому
что шанкр чаше всего спрятан от глаз внутри женских половых путей и заболевание
протекает бессимптомно.
Chlamydia trachomatis и Neisseria Gonorrhoeae
Воспаление шейки матки (цервицит), вызванное любой из инфекций, может повысить
риск заражения ВИЧ от инфицированного партнера. Диагностику следует проводить
как можно раньше, чтобы избежать опасности заражения ВИЧ. Лечение и наблюдение
за обеими инфекциями такое же, как для женщин, не инфицированных ВИЧ (см. главу
8).
Женщинам, подвергающимся риску заражения венерическими заболеваниями, даже
если у них нет симптомов, должна быть предоставлена медицинская консультация.
Им следует проводить тщательное обследование органов малого таза, а также все
необходимые бактериологические анализы, потому что все инфекции, передаваемые
половым путем, повышают восприимчивость к инфицированию ВИЧ при половом акте.
Нарушения менструального цикла
Женщины в условиях заключения испытывают постоянный стресс, связанный с тюремной
жизнью, поэтому среди женщин-заключенных широко распространены аменорея и нарушения
менструального цикла. Относительно мало известно о связи ВИЧ-инфекции с особенностями
менструальных изменений. Было проведено несколько исследований, сравнивающих
менструальный цикл у женщин с ВИЧ и без ВИЧ-инфекции. В двух сравниваемых группах
не было обнаружено различий в отношении аменореи, скудных кровянистых вагинальных
выделений в период между месячными, нарушений менструального цикла и обильных
кровотечений.
Недавно было проведено исследование содержания вируса в цервикально-вагинальных
жидкостях во время различных фаз менструального цикла. Оно дало предварительные
данные, согласно которым самое высокое содержание вируса отмечается в менструальном
кровотечении и во время фазы желтого тела (обычно первые две недели после менструации
при нормальном четырехнедельном цикле). Требуется проведение дополнительных
исследований о возможных изменениях содержания вируса в секрете в зависимости
от гормонального цикла.
Нарушение менструального цикла может повышать риск заражения партнера ВИЧ-инфекцией.
Кроме того, нерегулярный цикл затрудняет прогнозирование периода оплодотворения,
осложняет расчеты возможного зачатия или избежания беременности.
ВИЧ, вирус папилломы человека, диспластические поражения шейки матки и рак
шейки матки
Диспластичиеские поражения шейки матки являются результатом инфекции, вызванной
вирусом папилломы человека (ВПЧ), который считается этиологическим фактором
рака шейки матки. Имеющиеся в настоящее время данные указывают на рост заболеваемости
и агрессивности рака шейки матки у женщин с ВИЧ-инфекцией. Рак шейки матки классифицируется
как СПИД-определяющий диагноз.
Любое гинекологическое обследование должно включать скрининг диспластических
поражений шейки матки для выявления предраковой патологии шейки матки. Такой
скрининг должен входить в комплекс медицинских услуг, предоставляемых женщинам-заключенным,
а квалифицированному медицинскому персоналу следует должным образом разъяснять
подверженным такой патологии женщинам опасность развития диспластических поражений
шейки матки и необходимость их лечения.
Скрининг предраковых патологических изменений и ВПЧ
Около 95% кондилом шейки матки, все стадии дисплазии и инвазивный рак шейки
матки показали наличие ДНК вируса папилломы человека. В западных странах выявление
рака шейки матки проводится в плановом порядке при помощи регулярного исследования
мазков по Папаниколау и регулярного клинического контроля с помощью кольпоскопии.
Скрининговое исследование мазков по Папаниколау выявляет ранние признаки предраковых
патологических изменений в переходной зоне между плоским эпителием шейки матки
и цилиндрическим однослойным эпителием цервикального канала — зоне, где развивается
дисплазия. Начальная дисплазия известна как цервикальная интраэпителиальная
неоплазия или интраэпителиальный рак шейки матки. Такая дисплазия может иметь
место за несколько лет до развития инвазивной карциномы шейки матки. В зависимости
от специфических особенностей дисплазии, цервикальная интраэпителиальная неоплазия
имеет нескольких стадий: I, II и III.
Известно, что инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека, концентрируется
в эпителии переходной зоны. ВПЧ-инфекция является широко распространенным заболеванием,
поражающим до одной трети всех молодых взрослых женщин и существенный процент
мужчин (согласно одному исследованию, около 8%). Существует несколько типов
ВПЧ, одни из них ассоциированы с кондиломой (остроконечные бородавки), другие
— со слабовыраженными диспластическими изменениями цервикального эпителия. У
женщин с ВИЧ-инфекцией остроконечные бородавки могут быть большего размера,
со множественными очагами поражения, и вероятность их повторного появления выше,
чем у ВИЧ-отрицательных женщин. Однако некоторые типы ВПЧ ассоциированы с цервикальной
интраэпителиальной неоплазией более тяжелой формы (стадии II и III) и могут
привести к инвазивной карциноме шейки матки.
Иммуносупрессия (подобная той, что наблюдается у пациентов, подвергшихся трансплантации
органов) повышает риск развития диспластических поражений шейки матки. ВИЧ и
ВПЧ передаются аналогичным образом, и ВПЧ может реально повышать риск передачи
ВИЧ от ВИЧ-инфицированного партнера-мужчины.
У инфицированных вирусом папилломы человека женщин заражение ВИЧ может реактивировать
дремлющую инфекцию или вызвать персистенцию ВПЧ в силу обусловленного ВИЧ снижения
иммунного ответа. Связь ВПЧ и предраковых патологических изменений шейки матки
и тот факт, что ВПЧ и ВИЧ усиливают друг друга, закономерно обусловливают то,
что цервикальные дисплазии среди ВИЧ-инфицированных женщин встречается в два
раза чаще, чем среди женщин, не инфицированных ВИЧ.
Тестирование с исследованием мазка по Папаниколау не является безошибочным
методом, поскольку дисплазия тестируемой переходной зоны может оказаться недоступной
для взятия проб. Местные воспалительные реакции, которые могут наблюдаться в
случае с ВПЧ, могут затруднить диагностику на основе исследования мазка по Папаниколау.
Из-за наличия связи между ВИЧ и ВПЧ некоторые исследователи рекомендуют проведение
плановой кольпоскопии у женщин с ВИЧ-инфекцией для определения точки отсчета,
для того чтобы затем наблюдать пациентку, проводя исследования мазков по Папаниколау
или кольпоскопию в зависимости от полученных результатов. Однако кольпоскопия
является более дорогостоящим исследованием, занимает много времени и требует
участия специально обученного персонала для правильной интерпретации результатов.
Рекомендуется регулярно раз в 6 месяцев проводить исследование мазков по Папаниколау
у женщин с ВИЧ-инфекцией, особенно у женщин с выраженной иммунологической недостаточностью.
Следует заметить, что 15% дисплазии у женщин с ВИЧ-инфекцией составляли поражения
наружных половых органов, влагалища или перианальной области, не выявленные,
конечно, при помощи исследования мазка по Папаниколау. Скрининг с помощью исследования
мазка по Папаниколау должен сопровождаться тщательным обследованием всей внутренней
и внешней области наружных половых органов. В случае любого персистирующего
генитального воспаления, сохраняющегося после лечения Neisseria Gonorrhoeae,
Trichomonas Vaginalis или Chlamidia Trachomatis, следует направлять пациенток
на кольпоскопию.
Лечение интраэпителиальных неопластических поражений шейки матки
Лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий у ВИЧ-инфицированных женщин
по существу не отличается от лечения этого заболевания у женщин, не инфицированных
ВИЧ. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии стадии I не лечатся, потому что
они не приводят к карциноме, в то время как неоплазии стадии II и стадии III
необходимо лечить во избежание развития карциномы шейки матки развернутой формы.
В обоих случаях назначается аналогичное лечение. Существует несколько видов
лечения, среди них криотерапия, лазерная вапоризация и электрохирургическое
иссечение поверхностных видимых пораженных участков; во всех остальных более
серьезных случаях применяется конизация шейки матки.
Исследования показывают, что в течение года после первоначального лечения вероятность
рецидива цервикальных интраэпителиальных неоплазий у женщин с ВИЧ-инфекцией
в 4—5 раз выше. Исследования о возможности предотвращения этих связанных с ВИЧ-статусом
частых рецидивов ведутся непрерывно; некоторые схемы лечения предлагают использование
регулярных местных аппликаций кремом 5-флуороурацил.
Инвазивная карцинома шейки матки
Инвазивная карцинома шейки матки является заболеванием, определяющим СПИД.
Однако несмотря на то, что показатели заболеваемости инвазивной карциномой шейки
матки намного выше в странах с ограниченными ресурсами, где практически не проводится
скрининг инвазивной карциномы шейки матки, по непонятным причинам это заболевание
не относится к основным причинам смертности среди женщин с ВИЧ. Возможно, что
в таких регионах, как тропическая Африка, где большое количество женщин заражены
ВИЧ-инфекцией, больные просто не доживают до того момента, когда у них развивается
инвазивная карцинома шейки матки.
При обнаружении инвазивной карциномы шейки матки у женщин с ВИЧ карцинома обычно
бывает уже на поздней стадии, существенно более запущенной формы, чем у женщин
без ВИЧ-инфекции. У женщин с ВИЧ метастазы в лимфатических узлах встречаются
в два раза чаще, чем у женщин без ВИЧ; и уже через несколько месяцев после окончания
лечения у женщин с ВИЧ и инвазивной карциномой шейки матки наблюдается почти
стопроцентный рецидив. Таким образом, прогноз для ВИЧ-инфицированных женщин
с диагнозом инвазивной карциномы шейки матки крайне неблагоприятный.
Другие области поражения ВПЧ
Помимо шейки матки ВПЧ может поражать и другие области, особенно у пациентов
с ВИЧ. Остроконечные бородавки можно лечить с использованием обычной терапии,
например трихлоруксусной кислоты, криотерапии жидким азотом или с помощью хирургического
вмешательства или лазерной терапии в сложных случаях.
С ВПЧ может быть ассоциирован рак заднего прохода, так же как и злокачественные
образования вульвы и влагалища. Женщинам с ВИЧ и ВПЧ следует назначать аноскопию
и проводить тщательное обследование всей области внешних половых органов во
время гинекологического осмотра. Поражения с локализацией внутри плоского эпителия
заднего прохода встречаются у женщин с ВИЧ-инфекцией чаще, чем у женщин, не
инфицированных ВИЧ. Вне всякого сомнения, анальный половой акт также является
путем передачи ВПЧ партнеру-реципиенту. Могут ли пальцы или секс-игрушки привести
к заражению мужчин или женщин ВПЧ, пока не известно.
Эффективность и токсичность антиретровирусных препаратов в отношении женщин
Поскольку женщины не были включены в первичные клинические испытания антиретровирусных
препаратов, то мало известно о гендерных специфических различиях между полами
в этой области. Схемы лечения находятся в постоянном развитии, но в настоящий
момент они практически одинаковы для мужчин и для женщин. Последние исследования,
целью которых было получение данных о женщинах, показали, что ингибиторы обратной
транскриптазы и ингибиторы протеазы оказывают одинаковое воздействие как на
мужчин, так и на женщин (см. главу 6). Однако токсичность может быть различной
ввиду более низкого среднего веса женщин и более низкого уровня гемоглобина
в крови у женщин, чем у мужчин. Во время исследований токсичности ритонавира
в сочетании с ингибитором обратной транскриптазы тошнота, рвота, физическое
недомогание и слабость регистрировались более часто среди женщин, чем среди
мужчин. Диарея чаще встречалась у мужчин, чем у женщин. Другие различия в токсичности
отмечались в отношении ингибитора протеазы нелфинавира. При одинаковых уровнях
эффективности препаратов женщины испытывали более сильные боли в брюшной полости
и у них наблюдались зуд и высыпания на коже чаще, чем у мужчин. Диарея же чаще
отмечалась среди пациентов-мужчин.
Патологическая аккумуляция жира в организме, состояние, известное как синдром
липодистрофии, хорошо изученный у мужчин, является осложнением антиретровирусной
терапии также и у женщин. В последнем исследовании индинавира у 18% женщин отмечались
изменения подобного характера, вызвавшие увеличение живота и размера бюста,
гипотрофию конечностей и жировых тканей лица, а также образования характерного
"горба бизона" (высокой шейной задней жировой подушки), хотя это заболевание
встречается среди мужчин чаще, чем среди женщин. В другом исследовании комбинированной
терапии двумя и более антиретровирусными препаратам ненормальное распределение
жира отмечалось у 10% женщин.
Некоторые антиретровирусные препараты вступают в реакцию с пероральными средствами
контрацепции. Ингибитор обратной транскриптазы невирапин вызывает, в частности,
метаболизацию этинилэстрадиола, что ведет к клинически значимому снижению уровней
этого гормона. Такие ингибиторы протеазы, как ритонавир и нелфинавир, также
продемонстрировали снижение уровней этинилэстрадиола. Вышесказанное имеет своей
целью подчеркнуть, что ряд ретровирусных препаратов оказывают влияние на метаболизм
пероральных средств контрацепции.
Вирусная нагрузка и прогноз у женщин
Уровни вирусной нагрузки в плазме у мужчин в сравнении с этими показателями
у женщин многократно исследовались, однако были получены противоречивые результаты.
Аналогичное сравнительное исследование связанного с вирусной нагрузкой прогрессирования
ВИЧ в СПИД также дало противоречивые результаты. Выявленные различия могут быть
результатом расхождений в методологии или в различных подсчетах CD4+ клеток
(см. главу 6 относительно взаимосвязи между CD4+, лимфоцитами и клиническим
прогнозом). Необходимо проведение дальнейших исследований для выяснения того,
действительно ли вирусная нагрузка у женщин другая, чем у мужчин, потому что
до сих пор руководство по проведению лечения основывалось на данных, полученных
среди пациентов-мужчин. В настоящее время нет достаточных оснований для модификации
существующих схем лечения для женщин.
Ранние исследования показывали, что прогноз в отношении женщин, больных СПИДом,
существенно хуже, чем в отношении мужчин. Более поздние работы показали, что
эти различия были связаны прежде всего с худшим положением женщин в том, что
касается доступа к средствам диагностики и адекватной медицинской помощи.
Вероятно, существенных различий в выживании больных СПИДом женщин в сравнении
с больными СПИДом мужчинами не было бы, если бы они получали эквивалентную медицинскую
помощь и лечение. Прогрессирование болезни также, по-видимому, идентично у обоих
полов. Однако исследования, данные которых опубликованы, проводились в тех странах,
где возможность прохождения лечения и его эффективное проведение гарантированы
всем пациентам.
ВИЧ и беременность: общие соображения
Для мест лишения свободы не редкостью является ситуация, когда женщина одновременно
узнает, что она беременна и инфицирована ВИЧ. Психологическая нагрузка, связанная
с пребыванием в тюрьме, вдали от семьи, новая беременность и обнаружение своего
ВИЧ-статуса могут стать настоящим потрясением для зачастую психологически слабых
и находящихся в уязвимом положении женщин. У них также могут быть опасения,
связанные с беременностью, заражением ребенка и утратой попечения о новорожденном.
Возникает этическая дилемма, если женщина отказывается раскрыть свой ВИЧ-статус
отцу ребенка. Во всех случаях первостепенным является сострадание и консультативная
помощь в целях обеспечения насколько возможно лучших условий для матери и ребенка
в этом всегда сложном положении. Конфиденциальность сведений о пациентах не
следует игнорировать под предлогом того, что пациенткой является заключенная,
но с ее согласия, возможно, потребуется сообщить определенные сведения тем,
кто должен их знать, в целях обеспечения насколько возможно лучшей медицинской
помощи (например, при планировании кесарева сечения).
Угнетение иммунной функции является нормальным следствием беременности как
у ВИЧ-положительных, так и у ВИЧ-отрицательных женщин. На ранних сроках беременности
снижаются уровни как иммуноглобулинов, так и комплемента. Кроме того, во время
беременности отмечается существенное снижение клеточного иммунитета. Однако
исследования показали, что эти нормальные изменения не ускоряют прогрессирование
ВИЧ в СПИД у беременных женщин с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Возможно проявление
этого эффекта в некоторой степени у женщин на поздних стадиях ВИЧ-инфекции,
но для подтверждения этого требуется проведение дополнительных исследований.
По-видимому, ВИЧ-инфекция не оказывает существенного воздействия на развитие,
исход и осложнения беременности. Необходимо проводить консультирование по правильному
питанию и в случае необходимости вносить в рацион питания женщины соответствующие
поправки, поскольку и беременность, и ВИЧ-инфекция подразумевают дополнительную
потребность в усиленном питании женщин, которые часто недоедали еще до поступления
в тюрьму. Полезным может быть включение в рацион питания ВИЧ-инфицированных
беременных женщин витамина А, поскольку недостаток витамина А ассоциирован с
большей вероятностью передачи ВИЧ-инфекции новорожденному. Первичное обследование
беременных женщин-заключенных, относящихся к группам риска заражения ВИЧ, должно
включать подробный анамнез ИППП и тщательное врачебное объективное обследование,
в ходе которого особое внимание должно уделяться выявлению симптомов ВИЧ-инфекции.
Необходимо провести исследование мазка по Папаниколау и все необходимые культуральные
исследования.
Регистрация более высоких показателей развития внематочной беременности у женщин
с ВИЧ может быть на самом деле результатом сопутствующих инфекций, передаваемых
половым путем. Высокие показатели заболеваемости сифилисом, бактериальной пневмонией,
инфекциями мочеполовых путей и другими инфекциями встречаются во время беременности
чаще у женщин с ВИЧ. Herpes zoster широко распространен среди молодых женщин
с ВИЧ, но редко встречается в той же возрастной группе у женщин, не инфицированных
ВИЧ. Выявление опоясывающего герпеса у молодой беременной женщины может быть
ранним признаком ВИЧ-инфекции.
Инвазивные диагностические процедуры, такие как амниоцентез, несут в себе для
ВИЧ-инфицированных беременных женщин теоретический риск инокуляции плодного
пузыря иглой, которая проходит через материнские ткани. Если имеются прямые
медицинские показания и желание провести амниоцентез, это следует сделать, предварив
процедуру открытым и доступным консультированием.
Преждевременные роды могут быть более частым явлением среди беременных женщин
с ВИЧ; по данным некоторых исследований этот показатель среди ВИЧ-инфицированных
женщин в два раза выше, чем среди женщин, не инфицированных ВИЧ. Согласно другим
исследованиям, преждевременный разрыв плодного пузыря и отторжение плаценты
также чаще встречаются среди женщин с ВИЧ. В этих оценках опять же следует принимать
во внимание влияние сопутствующих или продромальных ИППП. Особое беспокойство
вызывают преждевременные роды, потому что — по не понятным пока причинам — недоношенные
младенцы подвергаются повышенному риску заражения ВИЧ-инфекцией от матери. И
наконец, вес детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, существенно не
отличается от веса детей, рожденных женщинами, не инфицированными ВИЧ.
Беременность, оппортунистические инфекции и антиретровирусная терапия
В принципе, беременность не является противопоказанием для проведения соответствующей
антиретровирусной терапии или для лечения большинства заболеваний, обусловленных
ВИЧ-инфекцией. В развитых странах вертикальная передача инфекции от матери ребенку
отмечалась в 16—24% случаев, когда не применялась антиретровирусная терапия,
и примерно в 8% случаев при проведении монотерапии АЗТ (AZT). Однако всегда
следует принимать во внимание риск заражения плода и, если необходимо, модифицировать
схему лечения. При отсутствии показаний для экстренного назначения антиретровирусной
терапии женщине с ВИЧ, которая не получала ее ранее, возможно, целесообразно
будет отсрочить ее проведение до того момента, когда срок беременности будет
12—14 недель. Тошнота и рвота являются наиболее распространенными явлениями
в первом триместре беременности и могут сделать антиретровирусную терапию тяжело
переносимой. Кроме того, и для большинства матерей именно это является самым
важным, пока не известно, какое воздействие используемые лекарственные средства
оказывают на плод. Исходя из этого, вероятно, проведение терапии лучше начинать
после завершения периода органогенеза, то есть во втором триместре. Это, естественно,
требует адекватного установления внутриутробного возраста плода и, если необходимо,
подтверждения с использованием ультразвуковой эхографии.
Во время беременности следует проводить профилактику оппортунистических инфекций
в соответствии с показаниями для соответствующей клинической стадии ВИЧ-инфекции.
При наличии показаний следует проводить профилактику изониазидом и лечение туберкулеза,
однако прием стрептомицина во время беременности противопоказан. Нет надежной
информации о том, является ли прием пиразинамида безопасным во время беременности
и грудного вскармливания (так как он проникает в молоко). Оправданием для назначения
этого препарата во время беременности может служить только наличие лекарственно-устойчивой
формы туберкулеза.
Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, если показана, может
продолжаться в течение всей беременности сульфаметоксазолом/триметопримом или
пентамидином. Риск для плода от приема сульфонамида в третьем триместре может
быть существенно меньше обусловленного заболеванием риска для здоровья матери.
При приеме этого препарата по материнским показаниям билирубиновая энцефалопатия
не отмечалась, и совершенно очевидно, что после родов препарат новорожденному
не назначается.
Различные дерматологические заболевания, широко распространенные у ВИЧ-инфицированных
женщин, могут требовать лечения. После первого триместра безопасным является
использование ацикловира, если показан, а также флуконазола перорально. В течение
всей беременности можно применять местно противогрибковые препараты группы имидазола
или местно горечавку фиолетовую.
Передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку
Наиболее распространенным источником ВИЧ-инфекции среди малолетних детей является
передача ВИЧ-инфекции от беременной матери плоду. Эффективность мер, направленных
на снижение риска заражения, зависит от того, знает ли беременная женщина свой
ВИЧ-статус. В тюрьме женщинам-заключенным должны предоставляться информация,
консультирование во время беременности, до и после родов; услуги по проведению
добровольного тестирования. В исправительных учреждениях женщинам-заключенным
должны быть также обеспечены доступ к консультированию по прерыванию беременности
и предоставление адекватных услуг по безопасному аборту (там, где аборты разрешены
законом), но их следует рассматривать как предоставляемые конкретным женщинам
индивидуальные медицинские услуги, а не как программу общественного здравоохранения
по профилактике распространения ВИЧ-инфекции. Консультирование до теста на ВИЧ
должно проводиться обученным медицинским персоналом, например акушеркой, прошедшей
подготовку по информированию населения о ВИЧ.
Во время беременности, в основном в третьем триместре, возможна передача ВИЧ-инфекции
плоду, а ребенок может заразиться как во время схваток и родов, так и во время
грудного вскармливания, так как ВИЧ был обнаружен в материнском молоке. Неизвестно,
каковы соответствующие роли внеклеточного и ассоциированного с клетками вируса
(ВИЧ-1). Оба были обнаружены в молозиве и зрелом грудном молоке. По данным ЮНЭЙДС,
одна треть всех случаев передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку приходится на
грудное вскармливание.
Трудно оценить точное соотношение каждого фактора, но большинство случаев заражения
имеют место сразу до или во время схваток, либо во время родов. Предполагаемые
механизмы внутриутробной передачи ВИЧ-инфекции ребенку включают в себя прямой
контакт кожи и слизистой оболочки с цервикально-вагинальным секретом, захватывание
ВИЧ из этого секрета и восхождение инфекции в околоплодные воды. Риск передачи
ВИЧ-инфекции от матери ребенку возрастает на поздней стадии заболевания (СПИД)
у женщин или при высокой вирусной нагрузке, а также при низком уровне CD4+ клеток.
Исследования показали, что риск передачи ВИЧ-инфекции существенно возрастает,
если мать заражается ВИЧ во время беременности или грудного вскармливания. Однако
до сих пор не ясно, существует ли взаимосвязь между вирусной нагрузкой в крови
и вирусной нагрузкой в грудном молоке. В связи с этим у беременных женщин в
тюрьме при свидании с семьей должны быть все необходимые профилактические меры
защиты от ВИЧ-инфекции, и им следует предоставлять адекватное консультирование
по вопросам ВИЧ-инфекции. Там, где это уместно, следует разъяснять необходимость
использования презервативов во время беременности и для предупреждения заражения
ВИЧ-инфекцией.
В развитых странах при отсутствии профилактических мер вероятность передачи
ВИЧ-инфекции ребенку во время родов составляют 15—25%. Короткий курс лечения
зидовудином (краткий курс АЗТ) в течение последних недель беременности показал
снижение риска приблизительно на две трети. Предлагаемая схема лечения заключается
в следующем:
• Для матери: начать за несколько недель до родов по 100 мг перорально 5 раз
в день, затем интранатальный АЗТ по 2 мг на килограмм веса внутривенно через
каждый час, затем 1 мг на килограмм веса 1 раз в час до рождения ребенка.
• Для новорожденного: 2 мг на килограмм веса каждые 6 часов в течение 6 недель.
В условиях заключения лечение может быть недоступно, а диагностические возможности
могут быть весьма ограниченными. Однако беременные женщины-заключенные с ВИЧ
должны получать адекватное пренатальное консультирование и медицинскую помощь.
Еще раз следует подчеркнуть, что исправительные учреждения должны использовать
уникальную возможность предоставления информации женщинам, у которых может не
быть к ней доступа после освобождения из заключения.
Альтернативой АЗТ считается невирапин. В настоящее время проводится ряд клинических
испытаний, и полученные результаты применения невирапина, вероятно, превзойдут
по эффекту результаты лечения зидовудином. Преимущество невирапина состоит в
том, что он назначается всего 2 дозами: одна доза 200 мг перорально в начале
родовой деятельности и одна доза новорожденному ребенку в возрасте 48—72 часа.
(Если мать получала невирапин менее чем за один час до рождения ребенка, ребенку
следует дать такую же начальную дозу как можно скорее после рождения, а также
обычную дозу в возрасте 48—72 часов.) Поскольку в условиях заключения беременные
женщины часто плохо соблюдают режим и схемы лечения в дородовый период и в период
последующего врачебного наблюдения, такая схема лечения, включающая только две
дозы, с практической точки зрения больше подходит подобным пациенткам. К сожалению,
этот лекарственный препарат в новых независимых государствах пока не доступен.
Если известно, что роженица является ВИЧ-инфицированной, то желательно избегать
грудного вскармливания ребенка и заменить его искусственным детским питанием
в целях снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией через молоко. Это следует делать
только в том случае, если потенциальный риск заражения ВИЧ-инфекцией выше, чем
риск смерти младенца от недоедания или инфекций, которых можно избежать благодаря
материнским антителам, содержащимся в материнском молоке. Риск передачи ВИЧ-инфекции
может быть снижен почти на 10%, если использовать вместе схему лечения АЗТ и
детское питание вместо грудного молока.
Если в силу профилактических и экономических причин и культурных особенностей
грудное вскармливание является неизбежным, несмотря на ВИЧ-положительный статус
матери, особое внимание следует уделять тому, чтобы не допустить возникновения
трещин на сосках, маститов и грудных абсцессов. В этих случаях следует немедленно
прекратить кормление грудью. Грамотное консультирование квалифицированных акушерок
или медсестер может предотвратить использование неправильных методов грудного
вскармливания. Когда известно, что у матери ВИЧ-инфекция, чтобы избежать кормления
грудью, младенцам можно давать модифицированное коровье молоко. В день новорожденному
требуется 150 мл молока на килограмм веса тела. Для приготовления молочной смеси
необходимо взять 100 мл коровьего молока и 50 мл кипяченой воды и добавить 10
граммов сахара. Следует также включать витамины А и С и минеральные добавки,
содержащие фолиевую кислоту, а также железо и цинк. При приготовлении смеси
особое внимание следует уделять гигиене и качеству воды.
Акушерские и послеродовые меры по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от
матери ребенку
В большинстве случаев передача инфекции ребенку происходит во время прохождения
им детородных путей. Вирус был обнаружен в крови и слизистой детородных путей.
Их следует очищать, проводя вагинальный лаваж до и во время родов. Для этих
целей было предложено использовать 0,25% водный раствор хлоргексидина и в качестве
альтернативного средства — бензалкония хлорид. Лаваж может иметь первостепенную
важность при разрыве плодных оболочек продолжительностью более четырех часов.
При применении кесарева сечения снижается риск контакта ребенка с зараженными
жидкостями в детородных путях и кровью, неизбежной во время родов. В западных
странах теперь всем ВИЧ-инфицированным женщинам рекомендуется кесарево сечение
во время родов. Эта процедура рекомендуется даже при разрыве плодных оболочек
продолжительностью несколько часов или более. Однако мнения расходятся относительно
рациональности использования кесарева сечения в отношении женщин с разрывом
плодных оболочек в течение четырех или более часов, и у которых уже начались
схватки. В развитых странах АЗТ (см. выше) вводится внутривенным вливанием за
4 часа до планового кесарева сечения; вливание продолжают до тех пор, пока пуповина
не будет перевязана. Однако во многих странах в местах лишения свободы планирование
кесарева сечения заранее может не представляться возможным и, кроме того, при
принятии решения следует тщательно взвешивать все риски, связанные с послеоперационным
периодом. Риск рождения недоношенного ребенка в результате действий врачей имеется
в том случае, если точно не установлен срок беременности и производится плановое
кесарево сечение. Нужно использовать индивидуальный подход при принятии решения
о кесаревом сечении. При проведении кесарева сечения в далеко не идеальных условиях
риск сепсиса у ВИЧ-инфицированных женщин выше, чем у женщин, не инфицированных
ВИЧ. Проведение профилактики антибиотиками рекомендуется как для плановых, так
и для экстренных случаев кесарева сечения. И наконец, не следует игнорировать
то, что повышается риск предлежания плаценты, приращения плаценты и разрыва
мочевого пузыря во время будущих беременностей.
Продолжительность родов, по-видимому, не является таким же важным фактором,
как продолжительность разрыва плодных оболочек. Известно, что длительный (более
четырех часов) разрыв плодных оболочек существенно повышает риск передачи ВИЧ-инфекции
плоду (по данным одного исследования, этот риск удваивается), независимо от
вида родов. Во время схваток следует избегать не вызванного необходимостью разрыва
плодных оболочек. Как можно дольше следует избегать любых инвазивных процедур,
которые могут привести к контакту материнской крови с кровью плода, как, например,
применение электродов для отведения с черепа или взятие проб для определения
водородных показателей (pH) плода. Однако если для определения состояния плода
показано применение электродов для отведения с черепа, то эту процедуру не следует
исключать.
ВИЧ-инфицированным женщинам с разрывом плодных оболочек со срочными родами
или близким к нормальному сроку следует стимулировать роды внутривенным вливанием
окситоцина, принимая во внимание все имеющиеся акушерские факторы. Если введение
АЗТ возможно, то для него следует использовать отдельную капельницу для внутривенных
вливаний, так как его нельзя вводить вместе с окситоцином.
Эпизиотомию следует делать только в случае наличия акушерских показаний или
серьезных показаний для матери. Если при родоразрешении требуется медицинское
вмешательство, то предпочтительнее использовать щипцы, чем вакуумное извлечение
плода, ввиду риска образования микроразрывов на голове ребенка от колпачка вакуумного
аспиратора. Уход после родов должен быть таким же, как за женщинами без ВИЧ-инфекции.
Вероятность послеродовых инфекционных осложнений, включая инфекции дыхательных
и половых путей, раневую инфекцию (кесарево сечение, эпизиотомия), выше у женщин,
инфицированных ВИЧ. Рожениц следует проинструктировать о безопасном обращении
с послеродовыми выделениями из матки и с загрязненными кровью гигиеническими
прокладками и другими материалами.
Литература
Anderson, J.R., ed. A guide to the clinical care of women with HIV. Maryland,
US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration,
HIV/AIDS Bureau, 2001.
Augenbaum, M. & Minkoff, H.L. Antiretroviral therapy in the pregnant woman.
Obstetrics and gynecology clinics of North America, 24(4): 833–854 (1997).
Collins, C. Dangerous inhibitions: How America is letting AIDS become an epidemic
of the young. San Francisco, USCF AIDS Research Institute and the Centre for
AIDS Prevention Studies, University of California, 1997.
Connor, E.M. et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency
virus Type 1 with zidovudine treatment. The New England journal of medicine,
331(18): 1173–1180 (1994).
HIV and infant feeding. Geneva, UNAIDS, 1998 (98.3).
HIV in pregnancy: a review. Geneva, World Health Organization and UNAIDS, 1998
(UNAIDS/98.44, WHO/RHT/98.24).
HIV/AIDS surveillance report. Atlanta, Centers for Disease Control, 1998.
Levine, A. HIV disease in women. Medscape Inc, 1999 (HIV Clinical Management
Series, Vol. 9).
Making standards work: an international handbook on good prison practice. The
Hague, Penal Reform International, 1995 (available in several languages, including
Georgian and Russian).
other-to-child transmission of HIV. Geneva, UNAIDS, 1998 (technical update)
MINKOFF, H. ET AL., ED. HIV infection in women. New York, Raven Press, 1995.
ROTHMAN, D. The shame of medical research. The New York review of books, 30
November 2000 (http://www.nybooks.com/articles/13907 accessed 30 August 2001.)
SANDE, M. ET AL., ED. The medical mangement of AIDS, 6th ed. Philadelphia,
W :B. Saunders, 1999.
Women and AIDS. Geneva, UNAIDS, 1997 (Points of view).
World Report 2000. New York, Human Rights Watch, 2000.
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW :
Проекты
|
AFEW:
