|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе
>>
Информация для специалистов >>
ВИЧ в тюрьмах. Глава 5. Профилактика ВИЧ в пенитенциарных учреждениях
ВИЧ в тюрьмах. Практическое пособие (для пенитенциарных систем Новых Независимых
Государств)
Глава 5. Профилактика ВИЧ в пенитенциарных учреждениях
Ральф Юргенс, Канадская правовая сеть по вопросам ВИЧ/СПИДа
Мердо Байл, "Врачи без границ"/"СПИД Фонд Восток-Запад", ( AFEW ), Нидерланды
Введение
В соответствии с фазами эпидемии ВИЧ/СПИДа перед пенитенциарными системами западных
стран вставали различные проблемы. Первое время наиболее распространенной реакцией
был страх персонала и заключенных в связи с риском заражения СПИДом. Главной
ответной мерой со стороны руководства исправительных учреждений стало просвещение
заключенных и персонала по вопросам ВИЧ/СПИДа, что привело в большинстве случаев
к уменьшению страха перед инфицированием и нормализации ситуации. После того
как эпидемия достигла значительного размаха, руководство пенитенциарных учреждений
стало уделять основное внимание лечению и контролю за течением заболевания.
Например, число смертей от СПИДа в тюрьмах штатов США в 1995 году составило
1/3 от общего числа смертей (100 на 100 000 заключенных). На Украине, где ужасающая
эпидемия СПИДа разразилась на несколько лет раньше, чем в других восточноевропейских
странах, сейчас наблюдается растущая потребность в больничных местах для больных
СПИДом, что является непосильным бременем для медицинской службы пенитенциарной
системы.
Значительный рост распространения ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях
Российской Федерации происходит на фоне резкого сокращения финансирования, катастрофической
перенаселенности тюрем и ряда столь же серьезных проблем в области здравоохранения.
Ответной мерой со стороны руководства пенитенциарных учреждений стало введение
тестирования на ВИЧ всех вновь поступающих заключенных и изолированное содержание
ВИЧ-инфицированных заключенных, что преследовало две основные цели: обеспечение
безопасности персонала и предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в тюрьме.
Оба довода являются весьма серьезными и затрагивают дилеммы, которые сложно
разрешить в настоящей ситуации. Однако экспериментальные проекты, в основе которых
лежит санитарное просвещение и обучение персонала тюрем и заключенных, начатые
в пенитенциарных учреждениях в Нижнем Новгороде, Краснодаре, Пензе, Омске и
Москве, показали, что изменить ситуацию возможно. На данный момент на Украине
свою успешность подтверждает новая политика, основанная на широкой просветительской
работе, введении добровольного тестирования, отмене изоляции ВИЧ-инфицированных
заключенных и обеспечении конфиденциальности информации, касающейся ВИЧ-статуса.
В настоящей главе представлен целый ряд примеров мер профилактики ВИЧ, предпринимаемых
в западных странах с целью предотвращения заражения ВИЧ в тюрьмах. Данные примеры
могут быть использованы при формировании стратегии, соответствующей специфике
пенитенциарных систем Российской Федерации и новых независимых государств.
Обучение и просветительская работа
Просветительская работа является краеугольным камнем профилактики ВИЧ в тюрьмах.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует информировать персонал тюрем
и заключенных о ВИЧ/СПИДе и способах предупреждения заражения ВИЧ, уделяя особое
внимание возможным способам передачи инфекции в условиях тюремного заключения
и вопросам оказания заключенным помощи после их освобождения из заключения (см.
приложение 1, Рекомендации ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в тюрьмах). Печатные
материалы, предназначенные для заключенных, должны соответствовать их образовательному
уровню; информация должна быть представлена в доступной форме, понятным языком,
четко и наглядно. В разработке учебных материалов должны участвовать сами заключенные
и персонал. У всех заключенных должна быть возможность обсудить предоставляемую
информацию с квалифицированными специалистами. Личностное общение на групповом
и на индивидуальном уровнях является важным элементом процесса просвещения и
распространения информации.
Учитывая важность просвещения на основе принципа "равный обучает равного",
в распространение информации следует вовлекать как персонал тюрьмы, так и заключенных.
Опыт многих стран показывает, что просветительские мероприятия не должны быть
ориентированы только на пассивное восприятие, но также включать в себя больше
активных и предполагающих участие заключенных видов обучения. Существует множество
причин, по которым пассивные формы обучения часто не эффективны. В частности,
информация может быть неинтересной для заключенных, в особенности когда в создании
или определении содержания учебных материалов не участвуют сами заключенные;
информация может не соответствовать образовательному уровню заключенных; отрицательную
роль может сыграть отсутствие участия в образовательных мероприятиях внешних
организаций или преподавателей "среди равных".
Всем заключенным должны быть предоставлены необходимые информационные материалы
о ВИЧ/СПИДе. Эти материалы должны содержать правдивые сведения о риске заражения,
связанном с половыми отношениями, инъекционным употреблением наркотиков и нанесением
татуировок в пенитенциарных учреждениях. Однако одного обеспечения доступа к
печатной информации недостаточно, так как некоторые заключенные могут игнорировать
листовки или брошюры. "Живое" обучение зачастую более эффективно при передаче
знаний, чем пассивные формы обучения. Следовательно, каждый заключенный должен
принять участие в учебных семинарах по ВИЧ/СПИДу при поступлении в исправительное
учреждение. В последствии учебные занятия по ВИЧ/СПИДу должны проводиться с
заключенными на регулярной основе. Обучение должно поощрять личное участие заключенных,
а также включать в себя ролевые игры и другие интерактивные формы общения. По
возможности, занятия должны проводиться внешними местными общественными организациями
(или с их участием), которым для разработки и проведения подобных программ должны
выделяться средства, или имеющими опыт работы преподавателями "среди равных".
Важно подчеркнуть, что обучение может также включать в себя профилактику других
инфекционных заболеваний или привитие навыков здорового образа жизни (см. ниже).
Заключенным должна быть предоставлена возможность принимать участие в регулярных
групповых занятиях непрерывного курса обучения, на которых они получают поддержку
и информацию в отношении снижения риска. Маловероятно, что единичное мероприятие,
даже повторяемое регулярно, может привести к существенным изменениям в поведении,
связанном с риском. Заключенным необходимо предоставить возможность обучиться
навыкам профилактики, разобраться в своих чувствах, задать вопросы. Лучше всего
подобные программы могут разработать преподаватели "среди равных".
Необходимость и эффективность обучения по принципу "равный обучает равного"
признаны повсеместно. В некоторых исправительных учреждениях такое обучение
уже стало одним из ключевых элементов программ, направленных на профилактику
распространения ВИЧ. В их число входят исправительные учреждения, отобранные
для участия в экспериментальной программе в Российской Федерации. Преподаватели
из числа заключенных могут сыграть очень важную роль в просвещении других заключенных.
Обучение "среди равных" является особенно эффективным по следующим причинам:
• Заражение ВИЧ в исправительных учреждениях часто связано с противозаконными
действиями, поэтому преподаватели "среди равных" могут оказаться единственными,
кто сможет доверительно поговорить с заключенными о путях передачи ВИЧ.
• К обучению по принципу "равный обучает равного" не относятся с тем подозрением,
с каким воспринимают "пропаганду", исходящую от администрации учреждения.
• Более вероятно, что именно преподаватели "среди равных" смогут обсудить реалистичные,
доступные заключенным альтернативы поведению, связанному с риском.
• Также более вероятно, что они смогут решить проблемы, возникающие по ходу
обучения.
• Они в состоянии решить, какие образовательные стратегии окажутся действенными
в контексте конкретного исправительного учреждения и увязать профилактику ВИЧ/СПИДа
с существующей культурой и иерархией среди заключенных.
Установлено также, что обучение по принципу "равный обучает равного" в исправительных
учреждениях в значительной степени способствует уменьшению предрассудков, существующих
у заключенных в отношении к ВИЧ и ВИЧ-инфицированным. Например, исследование
одной из программ обучения по принципу "равный обучает равного", проведенное
в Австралии, показало, что подавляющее большинство заключенных (71%) не считают,
что ВИЧ-инфицированные должны содержаться изолированно от общей массы заключенных.
Заключенные показали высокий уровень знаний о путях передачи ВИЧ, при этом 98%
заключенных знали, что они не могут заразиться ВИЧ при повседневных человеческих
контактах. Более 99% заключенных понимали, что ВИЧ может передаваться при пользовании
общими иглами и незащищенных половых сношениях.
Обычно обучение по принципу "равный обучает равного" и занятия, проводимые
внешними организациями, воспринимаются лучше обучения, проводимого персоналом
исправительного учреждения. Вовлечение в процесс независимых служб здравоохранения,
региональных СПИД-центров или специализированных профильных неправительственных
организаций является важным по следующим причинам:
• это обеспечивает конфиденциальность и, как следствие, способствует откровенности
заключенных при обсуждении их поведения, связанного с риском, а также
• позволяет установить связи с внешними организациями (в результате более вероятно
возникновение доверительного к ним отношения со стороны заключенных и обращение
к ним за помощью после освобождения).
Само по себе обучение и предоставление информации по ВИЧ/
СПИДу являются недостаточной мерой. В действительности информация не приносит
заключенным большой пользы, если они не имеют возможности действовать в соответствии
с ней. Заключенные должны получать не только информацию о том, как защитить
себя, но также средства и возможность себя защитить.
Консультирование и тестирование на ВИЧ
Предоставление заключенным возможности прохождения добровольного тестирования
на ВИЧ и консультирования в исправительных учреждениях является еще одной мерой
профилактики.
Согласно Рекомендациям ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в тюрьмах,
Добровольное тестирование ВИЧ-инфекцию, а также соответствующие до- и послетестовые
консультации должны быть доступны в тюрьмах в той же мере, что и в обществе
в целом. Добровольное тестирование следует проводить только с осознанного согласия
заключенного. При сообщении заключенным результатов теста и впоследствии необходимо
оказывать им поддержку. (Параграф 11)
С точки зрения общественного здравоохранения основной целью консультирования
и тестирования на ВИЧ является помощь неинфицированным лицам приобрести навыки
поведения, снижающего риск инфицирования, а также помочь ВИЧ-инфицированным
не заразить других. Консультирование и тестирование являются важной частью всеобъемлющих
программ профилактики ВИЧ. Акцент при тестировании на ВИЧ должен ставиться на
консультировании для обеспечения возможности профилактики передачи ВИЧ и предоставления
необходимых услуг и ухода за инфицированными. Рекомендуется проведение не принудительного,
а добровольного тестирования, так как именно оно способствует развитию доверительного
отношения между пациентами и службами здравоохранения. Атмосфера доверия способствует
лучшему пониманию значения тестирования самими пациентами, их партнерами и семьями.
Консультирование должно обязательно предоставляться до и после тестирования
на антитела к ВИЧ. Заключенные должны понимать, что включает в себя тестирование,
смысл тестирования и дать четкое информированное согласие на участие в нем.
В предтестовое консультирование входят:
• оценка риска заключенного в отношении заражения ВИЧ;
• оценка периода окна;
• предоставление информации о ВИЧ-инфекции, поведенческих рисках и способах
избежания или снижения риска;
• обсуждение положительных и отрицательных аспектов тестирования для того, чтобы
у заключенного была возможность взвесить все "за" и "против" в контексте своей
конкретной ситуации, и
• в случае если заключенный решит пройти тестирование, назначение времени прохождения
теста и последующего консультирования.
В послетестовое консультирование входят:
• сообщение результата теста;
• оценка понимания результата теста заключенным;
• оценка необходимости в последующем врачебном наблюдении и уходе;
• обсуждение важности поведения, направленного на снижение риска заражения,
вне зависимости от результата теста.
Принудительное тестирование заключенных проводилось в пенитенциарных системах
многих стран в начале эпидемии ВИЧ. Сторонники принудительного тестирования
как правило объясняли свою точку зрения тем, что результаты тестирования необходимо
сообщать всем или части сотрудников исправительного учреждения для того, чтобы
они имели возможность лучше защитить себя и предпринять необходимые меры в случае
контакта с кровью или другими жидкостями организма ВИЧ-инфицированного заключенного.
Шла речь и о необходимости сообщать результаты теста другим заключенным, или,
по крайней мере, сокамерникам, для того чтобы они могли лучше защитить себя
и в случае контакта с кровью или другими жидкостями организма ВИЧ-инфицированного
заключенного и предпринять необходимые меры. И наконец, говорилось о необходимости
изолированного содержания ВИЧ-инфицированных заключенных в целях снижения риска
передачи ВИЧ в исправительных учреждениях.
Опыт, накопленный в ряде стран, показал, что при адекватном обучении и информировании
заключенных и персонала и обеспечении средствами профилактики нет необходимости
в таких мерах, как сообщение результатов тестирования заключенным и персоналу
и/или изоляция ВИЧ-инфицированных заключенных. Вопрос о необходимости сообщения
положительных результатов теста на ВИЧ персоналу и другим заключенным был тщательно
проанализирован. Был сделан вывод, что в исправительных учреждениях разглашение
медицинских сведений личного характера, включая ВИЧ-статус, без согласия заключенного
редко когда является оправданным. В большинстве случаев в разглашении этих сведений
нет необходимости, и эффективность подобной меры весьма спорна. Зачастую сообщение
этих сведений может только ухудшить ситуацию и даже причинить вред, какие бы
преимущества или потенциальные преимущества подобное действие ни сулило. Меры,
которые можно предпринять для предотвращения непосредственного контакта с ВИЧ
и инфицирования, должны быть воплощены в жизнь вне зависимости от того, известно
или нет о положительном ВИЧ-статусе сотрудника тюрьмы или заключенного персоналу,
тюремным смотрителям и заключенным. Для того чтобы предупредить распространение
ВИЧ-инфекции в исправительных заведениях, очень важно обучить персонал и заключенных
мерам предосторожности для предотвращения передачи ВИЧ и предоставить необходимые
для этого средства. Разглашение медицинских сведений может быть оправдано только
в редких, исключительных случаях, когда оценка конкретной ситуации указывает
на то, что эта мера необходима для предотвращения опасности, грозящей тому или
иному лицу. Во всех остальных ситуациях, при которых может возникнуть вопрос
о разглашении этих сведений, зачастую уже имеются другие средства, наносящие
меньший ущерб, чем раскрытие врачебной тайны.
Если направить финансирование на обязательное тестирование и изоляцию ВИЧ-инфицированных,
что требует значительных вложений, другие профилактические меры будут неизбежно
сокращены. К тому же, изолированное содержание выявленных ВИЧ-инфицированных
заключенных создало бы ложное чувство безопасности, так как при любом тестировании
всегда есть лица, которые, несмотря на отрицательный результат теста, являются
носителями инфекции и заразны. Наконец, в изоляции нет необходимости, поскольку
большинство заключенных, живущих с ВИЧ, не представляют опасности ни для персонала
исправительного учреждения, ни для других заключенных. Изоляция некоторых лиц
может быть обоснована поведением, которое может подвергать других риску заражения
ВИЧ, но изоляция только по причине ВИЧ-положительного статуса заключенного не
может быть оправдана.
Профилактика передачи ВИЧ через половые сношения
Половые сношения по обоюдному согласию
В результате признания того факта, что половые сношения имеют место в исправительных
учреждениях и не могут быть прекращены, а также являются фактором повышенного
риска передачи инфекции, во многих пенитенциарных системах Западной Европы был
обеспечен доступ к презервативам и смазывающим составам. Согласно ряду исследований,
проведенных в Европе, число пенитенциарных систем, предоставивших заключенным
доступ к презервативам, возросло с 53% в 1989 году до 75% в 1992 году и 81%
— в 1997. Последние данные свидетельствуют о том, что распространение презервативов
осуществляется во всех пенитенциарных системах, за исключением четырех. Важным
является тот факт, что ни в одной системе, принявшей решение о предоставлении
презервативов, это решение не было пересмотрено, а число систем, обеспечивающих
предоставление презервативов, продолжает расти с каждым годом. Так, например,
в Австралии решение обеспечить предоставление презервативов в тюрьмах приняло
правительство Нового Южного Уэльса. В других пенитенциарных системах Австралии
также обеспечивается доступ к презервативам. В большинстве исправительных учреждений
Канады презервативы распространяются с 1992 года. Несмотря на известное сопротивление
в первое время, решение о предоставлении презервативов получило широкую поддержку
и не повлекло за собой никаких проблем. В большинстве тюрем заключенным не нужно
просить презервативы, защитные салфетки для десен и смазывающие составы на водной
основе: они находятся в открытом доступе в различных местах в учреждении.
Исследования показали, что когда заключенным для получения презервативов необходимо
обращаться в тюремные медицинские службы, так поступает только небольшое число
заключенных, так как многие не хотят раскрывать свои гомосексуальные связи.
Следовательно, недостаточно просто предоставить презервативы, нужно, чтобы их
можно было взять в легко доступных местах, но не на виду у всех.
Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) также "считает чрезвычайно
важным обеспечение заключенных презервативами и смазывающими составами". ЮНЭЙДС
приходит к следующему заключению:
К сожалению, во многих местах факт существования половых отношений между мужчинами
по-прежнему активно отрицается (особенно в тюрьмах) и сопровождается отказом
предпринимать какие-либо меры, которые могут выглядеть как попустительство.
Если общество заинтересовано в том, чтобы снизить распространенность ВИЧ-инфекции
в тюрьмах и за их стенами, оно должно изменить свое отношение к этим вопросам.
Половые сношения по принуждению
Насилие, включая сексуальное насилие, является обычным явлением во многих тюремных
системах мира (см. главы 2 и 3). Важно предотвратить насильственные нападения
на заключенных, включая изнасилования, так как при половых сношениях по принуждению
презервативы не используют. Администрация тюрьмы несет ответственность за обеспечение
безопасности заключенных, что должно включать борьбу с такими видами сексуальной
агрессии, как изнасилование, сексуальная эксплуатация заключенных, принадлежащих
к уязвимым группам (например, транссексуалов, гомосексуалистов или умственно
отсталых заключенных), и с любыми формами виктимизации заключенных. Для достижения
этой цели необходимы достаточное количество персонала, эффективный надзор, дисциплинарные
санкции, а также организация обучения, трудовой деятельности и досуга заключенных.
Разумеется, эти меры должны охватывать всех заключенных, вне зависимости от
их ВИЧ-статуса.
Остановить насилие в пенитенциарных учреждениях является, без сомнения, сложной
задачей. Канадский комитет экспертов по
СПИДу в тюрьмах рекомендует ряд мер для обеспечения большей безопасности в исправительных
учреждениях, таких как:
• тщательная классификация заключенных для того, чтобы более уязвимые заключенные
содержались вместе и не смешивались с более агрессивными;
• эффективное преследование насильников и их перевод или изоляция от основной
массы заключенных;
• тщательный контроль и обеспечение защиты заключенных, более уязвимых в плане
сексуального насилия, включая, по возможности, содержание в одиночных камерах;
• просветительская работа о сексуальном насилии среди заключенных, проводимая
преподавателями из числа заключенных (что более предпочтительно); акцент должен
быть сделан на том, что в исправительных учреждениях не будут мириться с практикой
половых сношений по принуждению;
• необходимые структурные изменения, такие как обеспечение лучшей освещенности
и ограничение доступа к определенным местам в исправительном учреждении.
В каждом исправительном учреждении должна быть проведена оценка как распространения
презервативов и смазывающих составов, так и предотвращения изнасилований и других
форм половых сношений по принуждению, через которые может передаваться ВИЧ-инфекция
(см. приложение 3). Обеспечение безопасности всех заключенных является ключевым
моментом в политике профилактики СПИДа в исправительном учреждении.
Профилактика заражения через инъекционное употребление наркотиков
Как показано в главе 3, наркотики, иглы и шприцы все же проникают в тюрьму даже
через самые высокие и зорко охраняемые стены. Параллельно с продолжением и зачастую
усилением мер по запрещению наркотиков, в пенитенциарных системах во всем мире
предпринимаются шаги для снижения риска распространения ВИЧ и других заболеваний,
заражение которыми происходит через инъекционное употребление наркотиков. Эти
меры обычно называют мерами по "снижению вреда" или "снижению риска". Объединенная
программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) признает, что
осуществление подобных мер является отнюдь не простым делом, так как они связаны
с целым рядом проблем этического и практического характера. Вначале эти меры
обычно предпринимались в рамках экспериментального проекта. Их успешность на
настоящий момент привела к решению продолжить их проведение, и эти меры стали
использовать в практической деятельности в других исправительных учреждениях
и в других странах. В число таких мер входит распространение хлорсодержащего
раствора для стерилизации игл и шприцев, обеспечение заключенных стерильными
иглами и предоставление поддерживающей терапии метадоном.
Распространение хлорсодержащего раствора
Одной из стратегий снижения риска передачи ВИЧ через совместное использование
инъекционного инструментария является распространение хлорсодержащего раствора
для стерилизации игл и шприцев, а также инструктирование по его правильному
применению. Предоставление открытого доступа к хлорсодержащему раствору часто
оспаривалось на том основании, что эту меру можно рассматривать как поощрение
противозаконной деятельности, за которую многие заключенные в свое время как
раз и были лишены свободы. Также приводились доводы о том, что распространение
хлорсодержащего раствора и информации о стерилизации инъекционного инструментария
может подтолкнуть тех, кто не употребляет наркотики, к "экспериментам" с инъекционным
употреблением наркотиков, а хлорсодержащий раствор может использоваться для
нападения на тюремный персонал. Однако опыт работы в пенитенциарных системах,
где хлорсодержащий раствор находится в открытом доступе, показал, что распространение
хлорсодержащего раствора не оказало негативного влияния на систему внутренней
безопасности.
Согласно данным исследования, проведенного Хардинг и Шаллер (1992) в рамках
Глобальной программы ВОЗ по СПИДу, в 1991 году 16 из 52 исследованных пенитенциарных
систем в Европе сделали хлорсодержащий раствор доступным для заключенных. Важно
отметить тот факт, что ни в одной пенитенциарной системе, принявшей политику
распространения хлорсодержащего раствора, это решение не было пересмотрено,
и число систем, начавших распространение хлорсодержащего раствора, продолжает
расти. Например, по данным нескольких исследований, проведенных в Европе, количество
пенитенциарных систем, сообщивших о введении открытого доступа к хлорсодержащему
раствору, возросло с 28% в 1992 году до 50% в 1997.
Канадский комитет экспертов по СПИДу в тюрьмах в 1994 году рекомендовал обеспечить
заключенным доступ к хлорсодержащему раствору. Комитет подчеркнул тот факт,
что данная мера ни в коем случае не потакает употреблению наркотиков, а показывает,
что в исправительных учреждениях, как и везде, целью любых действий, направленных
на решение проблемы употребления наркотиков, должна быть забота о здоровье как
потребителей наркотиков, так и общества в целом. После успешного проведения
экспериментального проекта в одном учреждении в 1995 году распространение хлорсодержащего
раствора началось во всех исправительных учреждениях страны.
Обмен или распространение игл
Вирусы ВИЧ и гепатитов В и С погибают через 30 минут в хлорсодержащем (гипохлорит
натрия — NaOCl) 1% растворе (= 10 000 частей на миллион). Именно по этой причине
распространение хлорсодержащего раствора необходимо в тюрьмах. Однако предоставление
хлорсодержащего раствора в виде средства для дезинфекции игл и шприцев — недостаточная
мера, поскольку заключенные могут не иметь достаточно времени для того, чтобы
как следует промыть шприцы.
Во многих западных странах программы обмена или распространения игл стали неотъемлемой
частью практических мер по охране общественного здоровья в ответ на риск передачи
ВИЧ среди инъекционных потребителей наркотиков и, в конечном итоге, распространения
инфекции среди населения в целом. Были проведены обширные исследования эффективности
этих программ. На данный момент научно подтверждено, что они являются важной
и действенной мерой профилактики. Например, исследования во всем мире подтверждают,
что в городах, где осуществляется обмен или распространение игл, распространенность
ВИЧ (по данным серологического скрининга) снижается на 5,8% в год. В городах
же, где не существует подобных программ, отмечено повышение на 5,9% в год. В
последнее время в Российской Федерации и некоторых новых независимых государствах
осуществляются экспериментальные программы распространения стерильных игл.
В странах, где в обществе осуществляются программы обмена игл и шприцев, также
рекомендуется предоставление стерильных игл заключенным на том основании, что
доступ к стерильным инструментам для инъекций обеспечит отказ заключенных от
использования общих игл и шприцев. В нескольких исправительных учреждениях были
проведены программы обмена игл и шприцев с последующей оценкой их эффективности.
В Швейцарии стерильный инструментарий для инъекций предоставляется заключенным
в ряде исправительных учреждений с начала 1990-х годов. Впервые стерильные инъекционные
инструменты были предоставлены в 1992 году заключенным в мужской тюрьме Обершенгрюн.
Перед доктором Пробстом, работавшим в Обершенгрюн врачом на полставки, встала
дилемма этического характера, когда он узнал о том, что 15 из 70 заключенных
регулярно употребляют наркотики инъекционным способом при отсутствии надлежащих
мер профилактики. Д-р Пробст начал распространять стерильные инструменты для
инъекций, не поставив об этом в известность начальника тюрьмы. Узнав об этом,
начальник тюрьмы, вместо того чтобы уволить Пробста, выслушал все аргументы
и начал добиваться санкционирования распространения игл и шприцев. Восемь лет
спустя программа обмена игл продолжается, и за время ее проведения не было отмечено
никаких отрицательных последствий. Программа находит поддержку у заключенных,
персонала и тюремной администрации.
Первоначальный скептицизм со стороны персонала сменился полной поддержкой.
Служащие исправительного учреждения осознали тот факт, что распространение стерильного
инъекционного инструментария в их интересах. Сейчас они чувствуют себя в большей
безопасности, чем до начала программы обмена. Ранее они постоянно опасались
уколоться о спрятанную иглу во время обыска в камерах. Теперь заключенным разрешается
хранить иглы, но только в стакане в шкафчике для медикаментов над раковиной.
С 1993 года среди персонала не было зарегистрировано ни одного случая травмы
от укола иглой.
В июне 1994 года в другом исправительном учреждении в Швейцарии — женской тюрьме
Хиндельбанк — был начат одногодичный эксперимент по профилактике СПИДа, частью
которого была программа предоставления заключенным стерильных игл. Результаты
оценки проекта, проведенной экспертами со стороны, были положительными. Состояние
здоровья заключенных в целом улучшилось; не было зарегистрировано ни одного
нового случая заражения ВИЧ или гепатитом; значительно уменьшилось количество
случаев использования общих игл; не было отмечено роста употребления наркотиков;
не было ни одного случая использования игл в качестве оружия; и только приблизительно
20% персонала не одобряли установку раздаточных автоматов для стерильных игл.
По результатам первой оценки работы программы было принято решение продолжать
ее реализацию.
Практику распространения стерильных игл ввели также в ряде исправительных учреждений
Германии и Испании. В Австрии подобный эксперимент будет проведен по крайней
мере в одном исправительном учреждении. В Канаде экспериментальные проекты распространения
стерильных игл пока ни в одной пенитенциарной системе не осуществляются, но
в некоторых этот вопрос находится на стадии рассмотрения.
Опыт, накопленный в исправительных учреждениях, осуществляющих программы обмена
и распространения игл, показывает, что можно обеспечить доступ к стерильным
иглам таким образом, что это не будет представлять угрозы для безопасности персонала
и даже, как кажется, способствовать усилению безопасности. Существует несколько
моделей распространения стерильного инъекционного инструментария. До сих пор
каждое учреждение выбирало свою собственную модель. То, что можно сделать в
каждом конкретном учреждении, зависит от множества факторов, которые включают
в себя (но не сводятся к ним): размер учреждения, уровень инъекционного употребления
наркотиков, режим, пол заключенных, преданность своему делу медицинского персонала
и стабильность отношений между персоналом и заключенными. Одним из лучших способов
реализации программы обмена и распространения игл в исправительном учреждении
(как и любой другой программы снижения вреда) и преодоления возможных препятствий
является ее осуществление сначала в качестве эксперимента и проведение через
год оценки ее эффективности.
Поддерживающая терапия метадоном
За последние годы в западных странах быстро распространяются проводимые среди
населения программы поддерживающей терапии метадоном. Существуют многочисленные
доказательства их эффективности в снижении поведенческого риска, связанного
с инъекционным употреблением наркотиков, а также риска заражения ВИЧ. Доказано
также, что поддерживающая терапия метадоном является наиболее эффективным лечением,
существующим для потребителей инъекционных наркотиков, страдающих зависимостью
от героина, в плане снижения смертности, употребления героина и преступности.
Далее, инъекционные потребители героина более охотно прибегают (и не бросают
лечения) к поддерживающей терапии метадоном, чем к другими видами лечения. И
наконец, согласно имеющимся свидетельствам, лица, вынужденные прервать курс
поддерживающей терапии метадоном в связи с заключением, часто возвращаются к
употреблению наркотиков в стенах исправительного учреждения, а нередко и к инъекционному
употреблению. В связи с этим настоятельно рекомендуется разрешить продолжение
курса поддерживающей терапии метадоном тем заключенным, которые проходили курс
лечения метадоном до заключения.
Введение или более широкое распространение поддерживающей терапии метадоном
в исправительных учреждениях является еще одной стратегией профилактики СПИДа,
которая предоставляет наркоманам дополнительную возможность воздержаться от
употребления инъекционных наркотиков и пользования общими иглами. Основная цель
поддерживающей терапии метадоном — помочь людям прекратить инъекционное употребление
наркотиков, но не употребление наркотиков вообще. Уменьшение дозы метадона в
расчете, в конечном итоге, помочь пациенту прекратить употребление наркотиков
— цель более долговременного лечения.
С появлением ВИЧ/СПИДа стали неоспоримыми аргументы в пользу предоставления
поддерживающей терапии метадоном тем заключенным, которые не проходили курс
лечения метадоном за пределами тюрьмы. Как и в обществе в целом, при предоставлении
поддерживающей терапии метадоном заключенным появляется потенциальная возможность
уменьшить инъекционное употребление наркотиков и использование общих шприцев
в исправительных учреждениях. В Рекомендациях ВОЗ по ВИЧ-инфекции и СПИДу в
тюрьмах говорится:
Заключенные, которые до лишения свободы постоянно получали метадон, должны
иметь возможность продолжить это лечение и в тюрьме. В тех странах, где метадон
применяется для лиц, зависимых от опий-содержащих препаратов, этот вид лечения
должен быть также применим и в тюрьмах. (Параграф 23)
Во всем мире все большее число пенитенциарных систем предлагает заключенным
курс лечения метадоном. Однако противники подобной практики считают метадон
просто еще одним психотропным веществом, употребление которого задерживает рост
личности, необходимый для того, чтобы сознательно прекратить употребление наркотиков
и начать новую жизнь. Некоторые также возражают против применения поддерживающей
терапии метадоном с точки зрения морали, доказывая, что здесь идет речь только
о замене одного наркотика другим. Если бы существовали надежные и действенные
альтернативные методы достижения длительной абстиненции, результаты терапии
метадоном были бы ничтожным достижением. Однако, как объясняют Долан и Водак
(1996),
Большинство зависимых от героина пациентов возвращаются к употреблению героина
после детоксикации, и только небольшое число пациентов начинают и продолжают
курс лечения без наркотиков в течение времени, необходимого для достижения абстиненции.
Любое лечение [такое как поддерживающая терапия метадоном], которое продолжает
половина всех пациентов, начавших лечение, значительно снижает незаконное употребление
ими опиатов и участие в противоправных действиях, а также улучшает их здоровье
и благополучие, означает большее, чем просто замену зависимости от одного наркотика
на зависимость от другого.
Другие способы лечения и просвещение в отношении употребления наркотиков
Чрезвычайно важно предложить другие способы лечения от наркотической зависимости
в исправительных учреждениях помимо поддерживающей терапии метадоном. Существует
множество видов вмешательства, количество которых постоянно растет, специально
предназначенных для потребителей наркотиков, находящихся в местах лишения свободы.
В большинстве исправительных учреждений заключенным предоставляют один или несколько
видов лечения от наркотической зависимости и просвещения в отношении наркотиков
и даже так называемые "отряды без наркотиков". Программы лечения и просвещения
включают в себя:
• предоставление заключенным информации о наркотиках
• детоксикацию
• консультирование по проблемам наркотиков
• программы, основанные на принципе абстиненции
• группы взаимоподдержки
• обучение по принципу "равный обучает равного"
• профилактику рецидивов
• терапию метадоном
• назначение другой заместительной терапии.
Для того чтобы предотвратить такие ситуации, когда заключенные начинают "приобщаться"
к наркотикам во время пребывания в тюрьме, просвещение в отношении наркотиков
должно охватывать всех заключенных, причем проводить его предпочтительнее по
принципу "равный обучает равного" (см. главу 3).
Профилактика заражения при нанесении татуировки
Существует несколько способов предотвращения опасности инфицирования в результате
совместного пользования нестерильными инструментами для нанесения татуировки:
• усиленный надзор и конфискация инструментов; однако с учетом сложившейся
ситуации со шприцами, данные меры, возможно, будут малоэффективны и на деле
могут увеличить риск использования нестерильного инструментария;
• предоставление хлорсодержащего раствора для стерилизации игл и машинок для
нанесения татуировки, а также проведение параллельного обучения и информирование
о риске, связанном с нанесением татуировок, и необходимости использовать стерилизованные
инструменты;
• разрешение заключенным пользоваться услугами профессиональных татуировщиков.
Заключение
В главе 2 показано, что пенитенциарные системы несут моральную и юридическую
ответственность за осуществление всех возможных мер для предотвращения распространения
инфекционных заболеваний среди заключенных. В приложении 3 описаны конкретные
шаги, необходимые для разработки модели профилактики и борьбы с ВИЧ в исправительных
учреждениях, а также некоторые ключевые моменты для достижения эффективной реализации
программ профилактики ВИЧ.
Возможно, нам сложно заставить себя принять некоторые формы поведения (будь
то в тюрьме или за ее пределами), включая сексуальное поведение и употребление
наркотиков. Однако вместо того, чтобы делать вид, что такого поведения (ведущего
к распространению ВИЧ-инфекции) не существует, было бы лучше признать, что такое
поведение имеет место и принять адекватные и эффективные ответные меры.
Все заинтересованы в осуществлении соответствующим конкретным условиям мер
профилактики в исправительных учреждениях. Любая мера по предотвращению распространения
ВИЧ и других инфекций,
• во-первых, защитит здоровье заключенных, которые, подвергаясь тюремному заключению,
не должны подвергаться смертельной опасности;
• во-вторых, защитит здоровье персонала: снижение распространенности инфекционных
заболеваний в исправительных учреждениях означает, что риск непосредственного
контакта с этими заболеваниями также понизится;
• в-третьих, защитит общество в целом, ведь большинство заключенных находятся
в исправительных учреждениях только короткий срок и затем возвращаются в общество;
в целях защиты населения в целом, находящимся в местах лишения свободы лицам
должны быть предоставлены обучение и профилактика, аналогичные предоставляемым
всем гражданам.
Однако одной профилактики и просвещения не достаточно. Многие исправительные
учреждения донельзя переполнены, там царит атмосфера насилия. Необходимо признать
также тот факт, что скученность и насилие самым непосредственным образом ведут
к нарушениям норм гигиены, передаче заболеваний и росту напряженности, в том
числе сексуальной, и принять ответные меры.
Литература
Correctional Service Canada. HIV/AIDS in prisons: final report of the Expert
Committee on AIDS and Prisons. Ottawa, Minister of Supply and Services Canada,
1994.
Dolan, K. & Wodak, A. An international review of methadone provision in
prisons. Addiction research, 4(1): 85–97 (1996).
Harding, T.W. & Schaller, G. HIV/AIDS and prisons: updating and policy
review. A survey covering 55 prison systems in 31 countries. Geneva, University
Institute of Legal Medicine, 1992 (report for the WHO Global Programme on AIDS).
Joint United Nations Programme on AIDS. Prisons and AIDS: UNAIDS technical
update. Geneva, UNAIDS, 1997.
Joint United Nations Programme on AIDS. Prisons and AIDS: UNAIDS point of view.
Geneva, UNAIDS, 1997.
Jьrgens, R. HIV/AIDS in prisons: final report. Montreal, Canadian HIV/AIDS
Legal Network and Canadian AIDS Society, 1996 (available in English and French
at www.aidslaw.ca).
Nelles, J. & Fuhrer, A. Drug and HIV prevention at the Hindelbank Penitentiary.
Abridged report of the evaluation results of the pilot project. Berne, Swiss
Federal Office of Public Health, 1995.
Nelles, J. et al. Drug, HIV and hepatitis prevention in the Realta Cantonal
Men’s Prison: summary of the evaluation. Berne, Swiss Federal Office of Public
Health, 1999.
Shewan, D. & Davies, J.B., ed. Drug use and prisons: an international perspective.
Amsterdam, Harwood Academic, 1999.
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW :
Проекты
|
AFEW:
