|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе
>>
Информация для специалистов >>
ВИЧ в тюрьмах. Глава 7. Туберкулез и ВИЧ/СПИД
ВИЧ в тюрьмах. Практическое пособие (для пенитенциарных систем Новых Независимых
Государств)
Глава 7. Туберкулез и ВИЧ/СПИД
Анджела Боун, Всемирная организация здравоохранения, Женева
Введение
В настоящее время в мире каждый год около 8 миллионов человек впервые заболевают
туберкулезом и около 2 миллионов больных умирают. Несмотря на то, что на основе
рекомендаций ВОЗ был разработан пакет мер по борьбе с туберкулезом (в частности,
короткий курс лечения под непосредственным наблюдением — DOTS), по оценкам на
1998 год только 21% всех больных туберкулезом были охвачены лечебными мероприятиями.
Неадекватное лечение туберкулеза не только приводит к прогрессированию заболевания
и смерти больных, но и влияет на дальнейшее распространение инфекции и развитие
лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Пандемия ВИЧ-инфекции представляет серьезную угрозу для мероприятий по борьбе
с туберкулезом во всем мире. ВИЧ в значительной степени увеличивает вероятность
развития активного туберкулеза. В некоторых странах вследствие ВИЧ-инфекции
число больных туберкулезом возросло в четыре раза за последние десять лет. Туберкулез
занимает лидирующее положение в ряду причин смерти ВИЧ-инфицированных больных.
Там, где сталкиваются эпидемии ВИЧ и туберкулеза, общество становится свидетелем
ошеломляющего роста числа случаев туберкулеза. Поскольку пребывание в тюрьме
связано с высоким риском заражения туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, тюремные условия
благоприятствуют катастрофическому увеличению числа заболевших. Следует понимать,
что никакие тюремные стены не защитят общество от этих эпидемий.
Патогенез и факторы риска коинфекции
Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis. Инфекция может
поразить любой орган, но наиболее часто развивается туберкулез легких (легочный
туберкулез). Возбудитель распространяется воздушно-капельным путем при кашле,
чихании или общении (разговоре) больного легочным туберкулезом. Капельки мокроты
с жизнеспособным возбудителем могут оставаться в течение длительного времени
в воздухе темных, плохо проветриваемых помещений.
Наибольшую опасность в плане заражения представляют больные, в мокроте которых
содержится такое большое количество микобактерий туберкулеза, что они после
соответствующего окрашивания легко выявляются световой микроскопией. Таких больных
называют "бациллярными", или больными туберкулезом легких, подтвержденным бактериоскопически
(при положительных результатах микроскопического исследования мазка мокроты).
По сравнению с ними больные туберкулезом легких, не подтвержденным бактериоскопически
(при отрицательных результатах микроскопического исследования мазка мокроты),
в 10 раз менее заразны. Больные внелегочным туберкулезом (туберкулезным поражением
других органов) не способны заразить других. Риск инфицирования туберкулезом
зависит от продолжительности и интенсивности контакта с инфекцией, с одной стороны,
и состояния иммунитета, с другой. У большинства здоровых людей иммунная система
подавляет развитие первичной инфекции, поэтому активный туберкулез не развивается,
а инфекция сохраняется в организме в "дремлющем" состоянии. Это состояние называется
"латентной или скрытой туберкулезной инфекцией". В этот период единственным
диагностически значимым симптомом становится туберкулиновая кожная проба (см.
ниже раздел о профилактике ВИЧ-обусловленного туберкулеза). Примерно у 10% ранее
здоровых людей инфекция переходит в заболевание в течение нескольких недель
или реактивируется спустя месяцы и даже годы скрытого состояния. Несмотря на
то что существует мнение, что предшествующее инфицирование обеспечивает невосприимчивость
к последующим эпизодам, установлено, что случаи реинфекции возможны.
ВИЧ, приводящий к ослаблению иммунитета, является наиболее значимым из всех
известных факторов, способствующих переходу туберкулоносительства в активный
туберкулез. Там, где сосуществуют туберкулез и ВИЧ-инфекция, риск развития активного
туберкулеза измеряется в диапазоне от 5 до 15% в год, в то время как среди лиц,
не инфицированных ВИЧ, вероятность прогрессирования заболевания составляет около
10% на протяжении жизни. По-видимому, наибольшей опасности развития активного
туберкулеза подвергаются те люди, которые ранее были инфицированы ВИЧ, а затем
M. tuberculosis. Имеются также данные, которые свидетельствуют о том, что туберкулез
может увеличивать скорость репликации ВИЧ, ускоряя таким образом наступление
СПИДа. Сама по себе ВИЧ-инфекция не является фактором риска развития лекарственно-устойчивого
туберкулеза.
Факторы риска коинфекции туберкулеза и ВИЧ в тюрьме:
• значительное число поступающих в тюрьму заключенных изначально принадлежат
к группам риска, т. е. к группам лиц, наиболее подверженных заражению как ВИЧ,
так и туберкулезом (например, бездомные, потребители инъекционных наркотиков
и больные психоневрологической патологией);
• тюрьмы способствуют распространению инфекционных заболеваний по ряду причин:
а) условия содержания заключенных (перенаселенность, плохое питание, дефицит
свежего воздуха и солнечного света); б) отсутствие доступа к медицинской помощи
и непрерывному лечению; в) высокий уровень текучести заключенных (что способствует
увеличению контактов и затрудняет выявление контактировавших); г) неадекватное
санитарно-гигиеническое просвещение; д) нездоровый образ жизни; е) неприятие
всерьез ситуации официальными лицами; ж) страх и стигматизация.
Активный туберкулез, в сочетании с ВИЧ-инфекцией или без нее, имеет множество
клинических проявлений и может скрываться под видом других заболеваний. Легочный
туберкулез (наиболее частая форма туберкулеза) протекает с образованием каверн,
инфильтратов в верхних долях, сопровождается пневмониями и фиброзными изменениями
в легких. Внелегочный туберкулез, как уже было сказано, может поражать любые
органы, но наиболее часто затрагивает плевру, лимфатические узлы, ЦНС, перикард,
желудочно-кишечный тракт, позвоночник, а также кости и суставы. У ВИЧ-инфицированных
пациентов туберкулез возникает в числе первых оппортунистических инфекций, хотя
может развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции. Клиническое проявление туберкулеза
зависит от степени иммуносупрессии; при относительно высоком уровне CD4+ обычно
отмечается легочный туберкулез (см. главу 6). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции
возрастает вероятность развития лимфатической и серозной форм заболевания, менингита
и диссеминированного туберкулеза.
Эпидемиология туберкулеза/ВИЧ в тюрьмах
Часто представляется достаточно сложным получить достоверные данные по уровню
заболеваемости и распространенности туберкулеза и ВИЧ-инфекции в тюрьмах. Однако
имеющиеся отчеты позволяют предположить, что распространенность обеих инфекций
в тюрьмах значительно превышает таковую в обществе. Например, при проведении
в 1998—1999 гг. исследования распространенности туберкулеза в пенитенциарной
системе Грузии было выявлено 5 995 (на
100 000 заключенных) случаев заболевания туберкулезом легких, подтвержденным
бактериоскопически (положительный мазок мокроты) или бактериологически (рост
культуры). Распространенность же туберкулеза (все формы заболевания) среди населения
в 1997 году составляла 155 случаев на 100 000 человек.
Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемию туберкулеза варьирует в зависимости от условий.
Поскольку в эпидемиологическом плане наибольшее значение имеет реактивация латентной
туберкулезной инфекции, представляется маловероятным, что в сообществах с низким
уровнем распространенности микобактериальной инфекции ВИЧ-инфекция вызовет резкий
рост заболеваемости туберкулезом. Это, однако, не относится к тем сообществам,
где были зарегистрированы вспышки заболеваемости туберкулезом и быстрое прогрессирование
активного туберкулеза. Напротив, в сообществах с высоким уровнем распространенности
туберкулеза присоединение ВИЧ-инфекции вызовет поистине драматический эффект.
Общее ассоциированное увеличение распространения возбудителя туберкулеза в сообществе
является фактором риска как для ВИЧ-инфицированных, так и для тех, кто не инфицирован
ВИЧ. Полное влияние ВИЧ на эпидемию туберкулеза становится заметным не сразу,
поскольку рост заболеваемости туберкулезом обусловлен прогрессированием ВИЧ-инфекции,
а реактивация туберкулезной инфекции происходит по прошествии некоторого скрытого
периода.
Второй из указанных сценариев с присоединением ВИЧ к уже существующему высокому
уровню распространенности туберкулеза в популяции достаточно точно отражает
ситуацию во многих европейских тюрьмах. Если усилия по сдерживанию распространения
ВИЧ-инфекции и туберкулеза не будут предприняты немедленно, в ближайшие десять
лет следует ожидать значительного распространения эпидемии туберкулеза в тюрьмах.
Принципы борьбы с туберкулезом
Основные принципы предупреждения распространения туберкулеза неизменны и не
зависят от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Угроза присоединения ВИЧ-инфекции
означает только, что усилия по предупреждению обеих инфекций должны быть активизированы
в самое ближайшее время. Основные принципы борьбы с туберкулезом в тюрьмах включают:
• раннее выявление и быстрое начало адекватного лечения всех больных туберкулезом
с целью снижения заболеваемости и смертности, ограничения распространения инфекции
и предупреждения развития лекарственно-устойчивого туберкулеза;
• обеспечение доступности медицинской помощи для всех больных туберкулезом с
выделением в приоритетную группу по диагностике и лечению заразных больных (больных
с положительным мазком мокроты) – это особенно актуально в условиях, когда возможности
медицинской службы ограничены;
• обеспечение непрерывности и равноценности лечения в тюрьмах посредством интеграции
тюремных медицинских служб и общественной системы здравоохранения, включая меры
по обеспечению надлежащего последующего врачебного наблюдения больных, оказавшихся
в заключении или освобожденных из заключения;
• устранение структурных и административных несоответствий, косвенно способствующих
распространению туберкулеза и препятствующих борьбе с туберкулезом.
Всемирная ассамблея здравоохранения определила следующие глобальные задачи в
области предупреждения и борьбы с туберкулезом:
• достигнуть 85% уровня излечения выявленных бациллярных больных (с положительным
мазком мокроты)
• достигнуть 70% уровня диагностирования предполагаемых новых случаев бацилловыделения
(больные с положительным мазком мокроты).
В связи с этим основной пакет мер по борьбе с туберкулезом (DOTS) должен включать:
• обеспечение со стороны государства проведения на регулярной основе всеобъемлющих
мероприятий по предупреждению и борьбе с туберкулезом;
• диагностику заболевания по результатам микроскопического исследования мазка
мокроты у пациентов с симптомами заболевания, самостоятельно обратившихся в
лечебные учреждения;
• проведение стандартизованного короткого курса химиотерапии, рассчитанного
на 6—8 месяцев, по крайней мере для всех случаев бацилловыделения (больные с
положительным мазком мокроты), под непосредственным наблюдением (DOT);
• регулярное и непрерывное снабжение всеми необходимыми противотуберкулезными
лекарственными препаратами;
• стандартизованную систему учета и отчетности, позволяющую оценивать результаты
лечения каждого пациента и эффективность программы борьбы с туберкулезом в целом.
Технические аспекты основных программ борьбы с туберкулезом не представляют
сложности. Обычно подобные программы не дают ожидаемых результатов вследствие
отсутствия четкой стратегии и опирающегося на развитую инфраструктуру управления.
К сожалению, в случаях, когда основные программы борьбы с туберкулезом оказываются
неэффективными, для их проведения в дальнейшем потребуется более сложная и дорогостоящая
техническая поддержка, что, в свою очередь, не даст ожидаемых результатов, если
не будут решены фундаментальные вопросы управления. Поэтому такое большое значение
придается управлению и контролю над программами по туберкулезу. Для получения
более детальной информации по вопросам организации и управления программами
борьбы с туберкулезом в тюрьмах авторы рекомендуют обратиться к руководству
"Борьба с туберкулезом в тюрьмах — руководство для менеджеров программ" — "TB
Control in Prisons — a Manual for Programme Managers" (см. список литературы
в конце главы).
Диагностика ВИЧ-обусловленного туберкулеза
Несмотря на то, что у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом внелегочный туберкулез
отмечается гораздо чаще, чем у пациентов, не инфицированных ВИЧ, туберкулез
легких остается наиболее распространенной формой заболевания в обеих группах.
Поскольку раннее выявление и немедленное начало лечения случаев контагиозного
туберкулеза является наиболее приоритетной задачей, всем пациентам с подозрением
на туберкулез любой формы необходимо как минимум проводить микроскопическое
исследование мазка мокроты на наличие возбудителя. Вследствие тесной взаимной
связи туберкулеза и ВИЧ-инфекции при выявлении у пациента туберкулеза ему должно
быть предложено конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ, а ВИЧ-инфицированному
пациенту — обследование на туберкулез.
Легочный туберкулез
Основанием для подозрения на туберкулез могут быть характерные для туберкулеза
симптомы и/или данные рентгенологического исследования грудной клетки. В таблице
14 приведены оба диагностических подхода, а также указаны особенности клинических
проявлений туберкулеза легких в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Туберкулиновые кожные
пробы имеют небольшую ценность в диагностике активного туберкулеза (см. ниже
раздел о профилактике ВИЧ-обусловленного туберкулеза).
В идеале должны использоваться оба метода, хотя в условиях с ограниченными
возможностями, возможно, будет достаточно использование клинического скрининга
и исследования мокроты.
Пациентам с подозрением на туберкулез следует провести три последовательных
исследования мокроты. Троекратное исследование проводят с целью увеличения вероятности
выявления возбудителя в мокроте. Забор мокроты следует производить утром в хорошо
проветриваемом помещении под непосредственным наблюдением, чтобы исключить возможность
замены заключенным образца или иных действий, способных исказить результат исследования.
Образцы мокроты затем должны быть отправлены в лабораторию для микроскопического
исследования мазка (а также, если возможно, бактериологического исследования
(культура), определения видов бактерий и определения лекарственной устойчивости).
Случаи туберкулеза легких с положительным мазком определяют:
• у пациентов, имеющих не менее двух первоначальных положительных результатов
микроскопического исследования мазка мокроты, или
• у пациентов, имеющих один положительный результат исследования пробы мокроты
на микобактерии туберкулеза и клинические и рентгенологические признаки, определяющие
по оценке клинициста активный туберкулез легких, или
• у пациентов, имеющих один положительный результат исследования пробы мокроты
на кислотоустойчивые бациллы и один положительный результат бактериологического
исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (рост культуры).
Заключенные с симптомами заболевания органов дыхания, троекратное исследование
проб мокроты которых дало три отрицательных результата, могут быть больны туберкулезом
легких при отрицательных результатах бактериоскопического исследования мазка.
Согласно распространенным клиническим и эпидемиологическим подходам, диагноз
туберкулеза при отрицательных результатах бактериоскопического исследования
мазка должен быть основан на:
• не менее трех отрицательных результатах исследования проб мокроты на микобактерии
туберкулеза +
• рентгенологических данных, характерных для активного туберкулеза легких +
• отсутствии клинического эффекта от терапии антибиотиками широкого спектра
действия +
• принятии решения клиницистом о проведении полного курса противотуберкулезной
химиотерапии.
Вместе с тем следует учитывать и другую патологию (ВИЧ-обусловленную или нет),
в том числе:
• инфекционной природы (например, бактериальная пневмония, абсцесс легкого,
P. carinii пневмония (ПЦП), аспергиллез, криптококкоз, нокардиоз);
• неинфекционной природы (например, застойная сердечная / левожелудочковая недостаточность,
астма, хроническое обструктивное заболевание дыхательных путей, бронхоэктаз,
карцинома бронха, саркома Капоши и др.)
Следует помнить о возможности сосуществования двух патологических процессов.
Внелегочный туберкулез
Внелегочным называется туберкулез с поражением иных органов, чем легкие (например,
плевра, лимфатические узлы, кости и суставы, мочеполовые органы, кишечник, перикард,
мозговые оболочки). В этом случае диагноз туберкулеза ставится при наличии одного
положительного результата бактериологического исследования (рост культуры) или
гистологического исследования или на основании выраженной клиники, свидетельствующей
об активном внелегочном туберкулезе, после чего клиницист принимает решение
о проведении полного курса противотуберкулезной химиотерапии. Внелегочный туберкулез
на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто проявляется в виде лимфаденопатии, серозных
выпотов (в полости плевры, брюшины и в полость перикарда), а также диссеминированного
или милиарного туберкулеза.
При подозрении на туберкулез диагноз должен быть подтвержден проведением открытой
или аспирационной биопсии с последующими бактериоскопическим (мазок) / бактериологическим
(культура) и гистологическим исследованиями образца, если это необходимо и возможно.
Диагноз также может быть поставлен гипотетически, если исключены другие возможные
причины заболевания. Следует учитывать также возможность сосуществования легочного
и внелегочного туберкулеза или двух различных патологий.
Лечение ВИЧ-обусловленного туберкулеза
Туберкулез поддается лечению как у ВИЧ-инфицированных больных, так и у больных,
не инфицированных ВИЧ, хотя летальность в первой группе пациентов часто выше
соответствующего показателя во второй и составляет около 20% (причиной смерти
является как собственно туберкулез, так и оппортунистические заболевания). После
излечения частота рецидивов туберкулеза идентична в группах ВИЧ-инфицированных
и не инфицированных ВИЧ пациентов.
Лечение туберкулеза у больных, коинфицированных ВИЧ, не только увеличивает
продолжительность и улучшает качество жизни этих пациентов, но также снижает
распространение туберкулеза посредством снижения числа заразных больных. ВИЧ-инфекция
никогда не должна рассматриваться в качестве причины для отказа в лечении туберкулеза.
ВИЧ-положительные больные туберкулезом могут получать то же лечение, что и
ВИЧ-отрицательные, с учетом некоторых особенностей, изложенных ниже. Программы
лечения туберкулеза в тюрьмах должны использовать схемы лекарственной терапии,
рекомендованные для использования в системе общественного здравоохранения. Схемы
лечения должны содержать не менее 3 (трех) активных противотуберкулезных препаратов,
а их дозировка и продолжительность приема должны соответствовать принятым стандартам
терапии. Назначаемые лекарственные препараты должны быть хорошего качества,
а медицинские работники должны быть уверены, что пациенты их действительно принимают
(проглатывают). Неадекватное лечение туберкулеза не только не приводит к излечению
больных, но и способствует дальнейшему распространению инфекции и появлению
лекарственно-устойчивого туберкулеза.
В таблицах 15 и 16 приведены схемы лечения, рекомендованные ВОЗ в качестве
основного пакета мер по борьбе с туберкулезом. Первостепенное внимание здесь
уделено лечению наиболее тяжело больных пациентов и больных, являющихся наиболее
вероятными переносчиками туберкулезной инфекции. Усиленная схема лечения предназначена
для пациентов, ранее уже получавших лечение туберкулеза, у которых высока вероятность
развития лекарственно-устойчивого туберкулеза. Там, где позволяют условия и
высока вероятность лекарственно-устойчивого туберкулеза, схемы лечения могут
быть адаптированы (по результатам тестов на лекарственную устойчивость) как
для отдельных пациентов, так и в соответствии с превалирующей в каждой группе
пациентов формой лекарственной устойчивости. Следует осознавать, что лечение
лекарственно-устойчивого туберкулеза — это комплексный, длительный и сложный
процесс; неправильное проведение лечения может привести к возникновению лекарственной
устойчивости к так называемым препаратам второго ряда. Поэтому такое лечение
следует проводить только в специализированных центрах, имеющих отлаженную систему
мониторинга и адекватное снабжение.
Пребывание в тюрьме создает множество условий для несоблюдения (открыто или
незаметно для окружающих) схем лечения туберкулеза. В частности, лекарства могут
использоваться как средство обмена, пациентов могут принуждать прекращать лечение.
Поскольку для некоторых заключенных диагноз "туберкулез" может означать получение
определенных привилегий, например улучшение условий жизни, они, возможно, будут
стремиться избежать выздоровления. Поэтому медицинским работникам следует прилагать
все необходимые усилия для того, чтобы контролировать прием назначаемых лекарственных
препаратов, консультируя и оказывая иную поддержку пациентам. Каждый прием лекарств
должен проходить под непосредственным наблюдением (т. е. медицинский работник
должен видеть, как пациент/пациентка проглатывает таблетки). Возможно, следует
использовать побудительные стимулы и обеспечивать соблюдение пациентами схемы
лечения другими способами; при этом необходимо избегать того, чтобы поощрения
стимулировали заключенных пытаться лечиться "притворно" или прерывать лечение,
чтобы продолжать пользоваться привилегиями.
a В таблице 15 указаны аббревиатуры лекарственных препаратов, которые будут
разъяснены в таблице 16. Продолжительность приема препаратов в месяцах указана
числом перед буквами, обозначающими эти препараты. Частота приема препарата
указана числом, стоящим после буквы, обозначающей соответствующий лекарственный
препарат (отсутствие указаний означает ежедневный прием препарата). Например,
4 H3R3 означает, что изониазид и рифампицин следует принимать 3 раза в неделю
в течение 4 месяцев.
b Включая туберкулезный менингит, милиарный (диссеминированный) туберкулез,
болезнь Потта (туберкулез позвоночника), туберкулез перикарда.
c Вместо стрептомицина следует использовать этамбутол, поскольку по возможности
следует избегать назначения инъекционных форм лекарственных препаратов ввиду
опасности заражения ВИЧ, особенно в условиях недостаточно эффективной обработки
шприцев. Кроме того, стоимость этамбутола ниже стоимости стрептомицина.
d Изоляция пациента не должна отождествляться с наказанием.
Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия
Любой противотуберкулезный препарат может вызывать побочные эффекты различной
степени тяжести. Однако у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом побочные эффекты
отмечаются чаще; чем больше ослаблен иммунитет, тем выше риск возникновения
побочных эффектов. Например, периферическая невропатия при приеме изониазида
возникает гораздо чаще у ВИЧ-инфицированных пациентов (она может быть предотвращена
назначением пиридоксина по 10 мг на каждый прием изониазида). Тиоацетазон —
противотуберкулезный препарат, который сейчас редко используется в Европе —
не следует назначать пациентам с установленной или подозреваемой сопутствующей
ВИЧ-инфекцией, поскольку этот препарат может вызвать угрожающие жизни кожные
реакции, включая синдром Стивенаи — Джонсона.
Возникновение зуда при лечении туберкулеза может означать аллергическую реакцию
на один или несколько противотуберкулезных препаратов, хотя следует в первую
очередь исключить другие причины возникновения зуда, например такие, как чесотка.
В случае появления сыпи прием противотуберкулезных препаратов следует прекратить.
При возникновении выраженной реакции (гипотензия, эксфолиативный дерматит или
токсический эпидермальный некролиз, поражение слизистой оболочки) может потребоваться
проведение поддерживающей терапии внутривенными вливаниями и кортикостероидами.
После разрешения аллергической реакции следует назначать провокационные дозы
(согласно таблице 4) противотуберкулезных препаратов, чтобы определить, какой
именно препарат вызвал аллергическую реакцию. Начинайте с изониазида (поскольку
вероятность того, что он стал причиной аллергической реакции, ниже в сравнении
с другими препаратами) и увеличивайте дозу в течение трех дней. Продолжайте
испытание, добавляя другие препараты, пока не будет установлен препарат, вызвавший
аллергическую реакцию. По возможности пациентам следует назначать два противотуберкулезных
препарата, которые они не получали раньше, при проведении провокационной пробы.
После выявления препарата, вызывающего аллергическую реакцию, его, если это
возможно, следует заменить на другой препарат (особенно в случаях выраженной
аллергической реакции). Возобновление терапии туберкулеза в полном объеме следует
рассматривать как начало нового курса лечения. Никогда не следует проводить
десенсибилизацию ВИЧ-инфицированных пациентов к какому-либо лекарственному препарату.
Желудочно-кишечная непереносимость препаратов отмечается чаще у ВИЧ-инфицированных
пациентов. Следует сначала исключить другие причины абдоминальной боли и/или
рвоты, например гепатит (см. главу 6); симптомы можно частично снять противорвотными
средствами или давая противотуберкулезные препараты перед сном. Абсорбцию рифампицина
и изониазида могут снижать антацидные средства. По возможности рифампицин следует
принимать натощак.
Желудочно-кишечная непереносимость препаратов отмечается чаще у ВИЧ-инфицированных
пациентов. Следует сначала исключить другие причины абдоминальной боли и/или
рвоты, например гепатит (см. главу 6); симптомы можно частично снять противорвотными
средствами или давая противотуберкулезные препараты перед сном. Абсорбцию рифампицина
и изониазида могут снижать антацидные средства. По возможности рифампицин следует
принимать натощак.
Противотуберкулезные препараты, особенно изониазид, рифампицин и пиразинамид,
могут также оказывать токсическое действие на печень (у ВИЧ-инфицированных пациентов
вероятность такой реакции выше, чем у пациентов, не инфицированных ВИЧ). Если
в процессе противотуберкулезной терапии у пациентов развивается гепатит (существенные
отклонения от нормы по результатам тестов функции печени, желтуха), следует
прекратить терапию противотуберкулезными препаратами, исключив другие причины
развития гепатита. Пациентам с туберкулезом тяжелой формы можно продолжать давать
стрептомицин и этамбутол. После разрешения гепатита можно вновь назначить прежнюю
лекарственную схему, следя за тем чтобы не возникло рецидива гепатита. В качестве
альтернативы может быть использована лекарственная схема 2 SHE/10 HE или, в
случае устойчивости к стрептомицину или изониазиду, — 9 RE.
Дополнительная информация относительно контроля за побочными эффектами легкой
и тяжелой формы, возникающими при лечении противотуберкулезными препаратами,
содержится в литературе, ссылки на которую приводятся в библиографии в конце
настоящей главы. Могут также отмечаться взаимодействия противотуберкулезных
препаратов и таких противогрибковых средств, как кетоконазол и флюконазол. Всегда
следует обращать внимание на аннотации к препаратам при проведении комбинированной
терапии противотуберкулезными препаратами и препаратами против ВИЧ или ВИЧ-ассоциированных
заболеваний (см. главу 6).
Мнения в вопросе о роли факторов питания в отношении восприимчивости к туберкулезу
и эффективности лечения расходятся, однако здравый смысл подсказывает, что увеличение
калорийности и содержания белка в пище, а также включение в рацион необходимых
питательных веществ благоприятно скажется на лечении туберкулеза. По возможности
дополнительное питание пациентов должно состоять из высококалорийного молока
и высококалорийного печенья; в рацион питания заключенных можно включать продукты
местного производства с высоким содержанием белка, фрукты и овощи (там, где
есть возможность).
Обследование пациентов и мониторинг исходов лечения
Следует проводить обследование пациентов через определенные промежутки времени
и регулярные микроскопические исследования мазков / бактериологические исследования
(культура) во время лечения и по его завершении. Для оценки эффективности программы
лечения первостепенное значение имеет регистрация и анализ данных о результатах
лечения, особенно в отношении бациллярных больных туберкулезом (с положительным
мазком мокроты). По окончании лечения пациентов следует классифицировать в соответствии
со следующими категориями:
• излечение: пациент, у которого при исследовании мазка в начале лечения был
выявлен возбудитель туберкулеза и у которого результаты бактериоскопического
исследования (мазок) были отрицательными в последний месяц полного курса терапии
и, как минимум, в одном из предшествовавших бактериоскопических исследований;
• лечение завершено: пациент завершил лечение, но не отвечает критериям, по
которым может быть отнесен к категориям "излечение" или "неудачный исход лечения";
• неудачный исход лечения: пациент, у которого на пятый месяц лечения (или позднее)
результаты бактериоскопического исследования (мазок) положительные;
• смерть: пациент умер во время лечения (любая причина смерти);
• перерыв в лечении: лечение пациента было прервано и не проводилось в течение
двух месяцев или более подряд;
• выбывшие: пациент переведен в другое место и результаты его лечения не известны.
Примечание: в тех странах, где обычной практикой мониторинга являются бактериологические
исследования (культура), пациентов можно относить к категориям "излечение" или
"неудачный исход лечения" по результатам бактериологических исследований (культура).
Затем на основании анализа исходов лечения в каждой группе или когорте пациентов,
проходивших лечение в установленный период времени (например, три месяца), может
быть определен процент успешно прошедших лечение (излечение + лечение завершено),
что позволит определить эффективность программы. Цель программы в отношении
ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом — достичь показателя 85%. Процент успешно
прошедших лечение больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, будет ниже, ввиду
того что ожидаемый уровень смертности среди них выше нормального. Однако "неудачные
исходы лечения", "перерыв в лечении" и "выбывшие" в сумме не должны превышать
15%. Дополнительная информация по этому вопросу содержится в литературе, ссылки
на которую приводятся в библиографии в конце настоящей главы.
Профилактика ВИЧ-обусловленного туберкулеза
Развития ВИЧ-обусловленного туберкулеза можно избежать посредством предупреждения
контакта с больными и возбудителем туберкулезной инфекции и предупреждения прогрессирования
инфекции в активный туберкулез.
Предупреждение контакта с больными и возбудителем туберкулезной инфекции
Наилучший способ свести до минимума возможность заражения туберкулезом – раннее
выявление и лечение всех случаев контагиозного туберкулеза, направленное на
разрыв цепи передачи возбудителя. Эта задача является приоритетной для профилактики
туберкулеза. Раннее выявление и немедленное начало лечения можно ускорить посредством
улучшения осведомленности о туберкулезе – путях его передачи, симптомах и лечении,
а также мерами по снижению риска инфицирования и увеличения доступности медицинской
помощи. Все заключенные, персонал и ответственные за принятие решений лица должны
знать о важности своевременного выявления и лечения туберкулеза.
После начала лечения, абациллирования бациллярных пациентов (по результатам
бактериоскопического исследования мазка мокроты) обычно достигают в течение
нескольких недель (хотя при туберкулезе с высокой лекарственной устойчивостью
этот процесс может занять значительно большее время). Однако в течение этого
времени сохраняется возможность контакта с инфекцией. Поэтому обычно заразных
больных туберкулезом легких изолируют и содержат в отдельных палатах до тех
пор, пока они не перестанут представлять опасность в отношении заражения окружающих.
Это распространенная практика в специализированных стационарах, которая должна
применяться и в тюрьмах. Подобная изоляция, однако, не должна быть истолкована
в качестве наказания или дискриминации по форме или содержанию и должна применяться
ровно столько, сколько необходимо8 .
Там, где имеются такие возможности, должны быть использованы дополнительные
меры по снижению концентрации возбудителя в воздухе посредством вентиляции в
помещениях и убивающего микробы облучения ультрафиолетовыми лучами. В местах
с высоким уровнем распространенности туберкулеза указанные меры должны быть
отнесены в разряд приоритетных. Вместе с тем следует знать, что при неправильной
организации эти меры могут принести больше вреда, чем пользы. В виде дополнения
к указанным мерам в подобных местах могут быть использованы в качестве защиты
индивидуальные маски, которые, опять же, при неправильной организации процесса
снабжения и использования могут стать бесполезными.
Следует по возможности исключить контакты ВИЧ-инфицированных служащих тюрем
и заключенных с больными туберкулезом или лицами с подозрением на туберкулез,
поскольку имеющаяся у них ВИЧ-инфекция будет способствовать особенно злокачественному
течению туберкулеза. Вместе с тем эффективность изоляции ВИЧ-инфицированных
заключенных с целью обеспечения их безопасности считается сомнительной мерой
предохранения в случаях, когда многие из заключенных ранее уже были инфицированы
M. tuberculosis, и там, где условия их содержания не отвечают медико-гигиеническим
требованиям. Имеются данные об эпидемических вспышках туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных,
содержащихся в специальных отделениях временной изоляции, вследствие реактивации
латентной инфекции у одного из заключенных и быстрого распространения возбудителя
в такой высоко уязвимой популяции. Поэтому в работе по предупреждению заражения
туберкулезом следует сосредоточить все усилия на раннем выявлении и эффективном
лечении всех случаев контагиозного туберкулеза.
Предупреждение прогрессирования инфекции в активный туберкулез
Лечение латентной (скрытой) микобактериальной инфекции (или профилактическая
терапия) показало свою эффективность в снижении риска развития активного туберкулеза.
Лечение скрытой микобактериальной инфекции может быть особенно эффективным у
ВИЧ-инфицированных пациентов, по крайней мере на начальных стадиях заболевания.
Этот метод не подходит для лечения активного туберкулеза, который поэтому следует
исключить в процессе рентгенологического и клинического обследования.
Скрытую туберкулезную инфекцию выявляют постановкой туберкулиновой кожной пробы.
Вместе с тем ложноположительную реакцию могут давать и другие штаммы микобактерий,
или она может быть обусловлена предшествующей вакцинацией БЦЖ. Напротив, некоторые
серьезные заболевания (ВИЧ-инфекция, активный туберкулез, рак), недостаточное
питание и иммуносупрессивная терапия могут привести к появлению ложноотрицательной
реакции, поэтому туберкулиновая кожная проба не подходит для диагностики активного
туберкулеза. Интерпретация результатов туберкулиновой кожной пробы должна проводиться
с большой осторожностью. Для уточнения особенностей постановки туберкулиновой
кожной пробы и ее интерпретации обращайтесь к монографии Crofton J, Horne N,
Miller F. Clinical tuberculosis. London and Oxford, Macmillan Education Ltd,
1999.
Лечение скрытой туберкулезной инфекции рекомендуют проводить среди ВИЧ-инфицированных
пациентов с положительной туберкулиновой кожной пробой, у которых не выявлен
активный туберкулез. Эффективность профилактического лечения остается недоказанной
у ВИЧ-инфицированных пациентов с отрицательной туберкулиновой кожной пробой.
Однако в рекомендациях ВОЗ содержатся указания о проведении профилактического
лечения туберкулеза всех ВИЧ-инфицированных пациентов, контактировавших с больным
контагиозным туберкулезом, вне зависимости от результатов их туберкулиновой
кожной пробы. Поэтому в условиях, где нет возможности проводить туберкулиновую
кожную пробу, некоторым группам ВИЧ-инфицированных больных (в том числе и заключенным)
следует назначать лечение скрытой туберкулезной инфекции.
Среди схем лечения, доказавших свою эффективность (см. главу 6), наиболее часто
применяемой является следующая: изониазид 5 мг/кг в день (не более 300 мг) в
течение 6—12 месяцев. Подобно лечению активного туберкулеза, профилактическое
лечение должно осуществляться под непосредственным наблюдением. Противопоказаниями
к назначению изониазида являются активный гепатит, терминальная стадия заболевания
печени и ежедневное употребление алкоголя. Для предупреждения периферической
невропатии каждый прием изониазида должен сопровождаться приемом пиридоксина
в дозировке 10 мг.
Продолжительность защиты, обеспечиваемой терапией с использованием указанных
схем, достоверно не установлена. Терапия, по всей видимости, не обеспечивает
защиту от инфекции в случае рецидива по завершении лечения, если он вызван реинфицированием.
Преимущества и недостатки более длительного лечения или повторных курсов терапии
пока достоверно не установлены.
Хотя лечение скрытой микобактериальной инфекции имеет некоторые преимущества,
его значимость уступает значимости выявления и лечения больных контагиозным
туберкулезом. Поэтому не следует проводить лечение скрытой инфекции за счет
средств, выделяемых на выявление и лечение больных активным туберкулезом.
Лечение скрытой инфекции не следует проводить до тех пор, пока:
• не установлена действенная и общедоступная программа диагностики и лечения
больных активным туберкулезом;
• у пациента, которому назначается профилактическая терапия, точно не исключен
активный туберкулез;
• не будет организовано обеспечение и мониторинг профилактического лечения в
добавление к уже установленной программе диагностики и лечения случаев активного
туберкулеза;
• не будет укомплектован штат прошедших соответствующую подготовку медицинских
работников для осуществления программы;
• не будет организовано консультирование и добровольное тестирование на ВИЧ,
а также консультирование по вопросам, касающимся туберкулеза;
• не будут сделаны предварительные оценки результатов профилактического лечения.
В заключение следует сказать, что иммунизация вакциной БЦЖ показала свою эффективность
в предупреждении распространения микобактериальной инфекции среди детей. Было
предложено использовать вакцину в случаях развития туберкулеза с высокой лекарственной
устойчивостью, поскольку эффективность профилактической терапии в этих условиях
остается невыясненной. Однако вакцину БЦЖ не следует назначать пациентам, у
которых достоверно установлено или подозревается наличие ВИЧ-инфекции, из-за
риска развития диссеминированной БЦЖ-инфекции.
Литература
AERTS, A. ET AL. TB Control in Prisons – a manual for programme managers. WHO/TB/CDS/281,
World Health Organization, Geneva 2000.
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. Morbidity and mortality weekly report, 49 (RR-6): 1-51
(2000)
BONE, A: ET AL. TB Control in Prisons – a manual for programme managers. Geneva,
World Health Organization, 2000 (WHO/TB/CDS/281).
CROFTON, J. ET AL. Clinical tuberculosis. London and Oxford, Macmillan Education
Ltd, 1999.
GRANICH, R. ET AL. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health
care facilities in resource limited settings. Geneva, World Health Organization,
1999 (WHO/TB/99.269.).
GUPTA, R. ET AL. ED. Guidelines for establishing DOTS-PLUS pilot projects for
the control of multidrug-resistant TB. Geneva, World Health Organization, 2000.
HARRIES, A. & MAHER, D. TB/HIV: A clinical manual. Geneva, World Health
Organization, 1996 (WHO/TB/96.200).
LEVY, M.H. ET AL. Overwhelming Consumption in Prisons: Human Rights and Tuberculosis
Control. Health and Human Rights, 4(1):166-191 (1999).
O’ BRIEN, R. & PERRIENS, J.H. Preventive therapy for tuberculosis in HIV
infection: the promise and the reality. Aids, 9(7): 665-73 (1995).
Prevention and control of tuberculosis in correctional facilities. Recommendations
of the advisory council for the elimination of tuberculosis. Morbidity and Mortality
Weekly Report, 45:R8 (1996)
REYES, H. & CONINX, R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons.
British medical journal, 315(7120):1447-50 (1997)
RIEDER, H.L. Epidemiological basis of TB control. Paris, International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease, 1999
STERN, V., ED. Sentenced to die? The problem of TB in prisons in eastern Europe
and central Asia. London, King’s College, International Centre for Prison Studies,
1999 (Russian version available from Penal Reform International, Moscow).
TB Manual — NTP guidelines. Warsaw, National TB and Lung Diseases Institute,
2001.
Словарь:
Активный туберкулез — инфекция, вызванная M. tuberculosis, которая вызвала
заболевание, проявляющееся клиническими симптомами.
Впервые выявленный больной туберкулезом — пациент, который ранее никогда не
получал или получал не более чем в течение 1 месяца противотуберкулезное лечение.
Лекарственно-устойчивый туберкулез — туберкулез, возбудитель которого обладает
устойчивостью к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.
Лечение под непосредственным наблюдением (DOT) — прием лекарственных препаратов
под наблюдением обученного и контролируемого персонала.
Ранее получавший терапию больной — пациент, который ранее уже получал в течение
1 месяца или более противотуберкулезное лечение.
Скрытая инфекция — инфекция, вызванная M. tuberculosis, которая находится в
"дремлющем" состоянии в организме инфицированного человека, но в определенных
условиях может быть реактивирована. Люди, живущие со скрытой инфекцией, не имеют
симптомов туберкулеза и хорошо себя чувствуют.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью — туберкулез, возбудитель
которого обладает устойчивостью по крайней мере к рифампицину и изониазиду —
наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам.
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW :
Проекты
|
AFEW:
