Библиотека (статистика, документы, ссылки): Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе >> Информация для специалистов >> ВИЧ в тюрьмах. Глава 8. Профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, в тюрьмах

ВИЧ в тюрьмах. Практическое пособие (для пенитенциарных систем Новых Независимых Государств)

Глава 8. Профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем, в тюрьмах

Александр Громыко,
Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген

Введение
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) — это инфекции, вызываемые бактериальными, грибковыми или простейшими возбудителями и передаваемые при половых сношениях. ИППП не только являются причиной острой заболеваемости у взрослых, но способны приводить к таким опасным осложнениям, как мужское и женское бесплодие, эктопическая беременность, рак шейки матки, преждевременная смерть, врожденный сифилис и гипотрофия плода, преждевременные роды, низкий вес и гонорейный конъюнктивит у новорожденных.

Установлена тесная взаимосвязь между ВИЧ/СПИДом и ИППП, которая может быть определена следующими положениями:

• ВИЧ и ИППП как правило передаются половым путем. Диапазон возможных путей передачи включает передачу через кровь и ее продукты, донорские органы и ткани, а также вертикальный путь — от инфицированной матери к плоду или новорожденному во время беременности, родов и вскармливания материнским молоком.
• Предупреждение распространения ВИЧ и ИППП половым путем имеет много общего, в том числе целевые группы для превентивных инициатив.
• Медицинские учреждения, осуществляющие лечение ИППП, имеют важное значение для уязвимых в отношении ВИЧ/СПИДа и ИППП групп населения не только в вопросах диагностики и лечения, но и для проведения образовательных программ.
• ИППП вызывают поражение эпителия половых органов, облегчая таким образом последующее проникновение ВИЧ внутрь эпителиальных клеток. Именно поэтому ранняя диагностика и эффективное лечение болезней, передаваемых половым путем (ЗППП), являются важными элементами профилактики распространения ВИЧ-инфекции.
• Может оказаться полезным изучение тенденций заболеваемости и распространения ИППП, так как таким образом можно отслеживать ранние проявления рискованного сексуального поведения населения, тем более что мониторинг ИППП проводить проще, чем мониторинг ВИЧ-инфекции.

Распространение ИППП в Российской Федерации и других новых независимых государствах
С начала 1990-х годов в результате серьезных экономических изменений во вновь образованных независимых государствах (ранее — республиках СССР) рост заболеваемости некоторыми инфекционными заболеваниями приобрел угрожающий характер. В этих странах помимо бурного распространения ВИЧ-инфекции (см. главу 1) отмечается значительное увеличение количества новых случаев заболевания другими ИППП. Заболеваемость сифилисом в странах Восточной Европы и Средней Азии превысила аналогичный показатель в регионе Западной Европы более чем в 100 раз (187,3 и 1,5 на 100 000 населения). Поскольку отчетность о случаях сифилиса является обязательной, это заболевание принято считать динамическим показателем заболеваемости всеми ИППП. Во многих независимых государствах заболеваемость сифилисом за последние 5—6 лет возросла в 15—60 раз, достигнув эпидемического уровня в 200—300, а в самых неблагополучных районах
1 500 случаев на 100 000 населения. Только в России за последние 3 года более 1 миллиона сексуально активных людей заразились сифилисом, причем большая часть из них — молодые люди и подростки.

По оценкам, около 30% инфицированных людей не обращаются в лечебные учреждения или просто не рассматривают имеющиеся у них симптомы как проявление ИППП. Эпидемическая ситуация с сифилисом и другими ИППП в тюрьмах также вызывает серьезные опасения.

Борьба с ИППП в тюрьмах
Методы ограничения распространения ИППП едины для общества и для пенитенциарной системы и основаны на следующих принципах:

1. Принцип первичной профилактики и повышение осведомленности населения о необходимости обращаться за медицинской помощью при появлении первых симптомов заболевания.
2. Предоставление доступной и эффективной медицинской помощи, в том числе:
• постановка правильного диагноза
• эффективное лечение
• обучение и консультирование по вопросам снижения риска
• рекомендации по наиболее приемлемым формам лечения
• обеспечение доступности презервативов
• поощрение обмена информацией об ИППП между сексуальными партнерами
• контроль за эффективностью лечения (в т. ч. серологические данные)
3. Выявление скрыто протекающих заболеваний.
Необходимо отметить, что течение ИППП у ВИЧ-инфицированных пациентов может проходить гораздо тяжелее, а эффективность традиционной терапии быть значительно ниже. Профилактика и лечение ИППП во всех странах должны определяться положениями соответствующих федеральных программ и руководств. Лечение ИППП в тюрьмах должно соответствовать положениям соответствующих федеральных программ и руководств по лечению ИППП в обществе.

Первичная профилактика и рост осведомленности об ИППП
Многие положения, касающиеся профилактики ВИЧ-инфекции, применимы и для ИППП, однако последние имеют ряд особенностей, которые следует обязательно указывать и разъяснять пациентам:
• многие ИППП успешно поддаются лечению;
• раннее лечение необходимо для предупреждения развития осложнений;
• некоторые ИППП могут протекать скрыто, особенно у женщин, в результате чего диагноз ИППП ставят после развития осложнений основного заболевания;
• четкое описание симптомов заболевания;
• гарантии конфиденциального сохранения информации личного характера и уважительного отношения ко всем пациентам.

Диагностика
В идеале диагностика ИППП должна быть этиологической с определением возбудителя заболевания. Однако во многих тюрьмах лабораторные возможности крайне ограниченны и результаты тестов недоступны на момент первого визита к врачу. В этом случае эффективной альтернативой будет использование диагностических алгоритмов, основанных на синдромном подходе. Синдромный подход направлен на выявление и лечение группы взаимосвязанных симптомов и реализуется соответствующим образом подготовленным медицинским персоналом. Синдромный подход эффективнее клинического (основанного на лабораторной диагностике) в вопросах немедленного проведения лечения, когда требуется остановить инфекционный патологический процесс на его ранних стадиях, и рентабельности (за счет снижения расходов на установление возбудителя).

Лечение
Необходимым условием успешного лечения является наличие соответствующих лекарственных препаратов. Следует предпринимать все необходимые меры для обеспечения доступности эффективных лекарственных средств в исправительных учреждениях и осуществления регулярного мониторинга лекарственной резистентности возбудителей ИППП. В идеальных условиях уровень эффективности лечения составляет не менее 95%. Схемы лечения должны включать препараты (возможно, дорогостоящие), признанные эффективными на данный момент, их назначение должно осуществляться рационально, что позволит свести к минимуму вероятность лекарственной устойчивости. Поскольку высокая стоимость новых лекарственных препаратов часто является препятствием для их назначения, оценка стоимости всегда должна сопровождаться анализом потенциальных расходов при неэффективности альтернативного лечения, сопровождающегося осложнениями, переходом в хроническое течение, распространением заболевания в обществе, развитием лекарственной устойчивости у возбудителя и, что очень важно, облегчением распространения ВИЧ-инфекции.

Ципрофлоксацин и другие препараты группы хинолонов — эффективные лекарственные средства лечения ряда инфекций, передаваемых половым путем; эти препараты включены также в список противотуберкулезных лекарственных средств второго ряда, применяемых при лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В тюрьмах, где коинфекция ИППП/ТБ является распространенным заболеванием, неправильное применение этих препаратов может вызвать лекарственную устойчивость. Поэтому крайне важно назначать ципрофлоксацин, офлоксацин и канамицин (дозировку и продолжительность приема) строго в соответствии с рекомендациями, которые даны в других разделах настоящей главы (см. ниже).

Информирование сексуальных партнеров
Информирование сексуальных партнеров подразумевает передачу информации человеком, инфицированным ИППП, о факте своего инфицирования и предлагаемом лечении своим сексуальным партнерам. Пациенту следует лично информировать своего партнера (или партнеров) об опасности инфицирования и, согласовав этот вопрос с лечащим врачом, предложить партнеру обратиться за медицинской помощью. Информирование сексуального партнера является особенно важным при выявлении скрыто протекающих заболеваний, особенно у женщин, на ранних стадиях патологического процесса до развития осложнений. В условиях тюрем информирование партнера может быть крайне затруднительным или даже невозможным. Сотрудники медицинской службы должны обеспечить добровольное, без принуждения, информирование партнеров, соблюдение конфиденциальности информации и поддержание доверия к медицинской службе посредством уважительного отношения к человеку, его правам и достоинству.

Считается этически неприемлемым задерживать лечение ИППП пока пациент не приведет для лечения своего сексуального партнера. Соответственно неэтичным будет лечение пациентов, когда их вынуждают гарантировать информирование своих сексуальных партнеров.

Синдромное лечение ИППП
В этом разделе описывается лечение наиболее распространенных клинических синдромов при ИППП. В разделе приведены алгоритмы лечения каждого синдрома. При наличии у пациента нескольких синдромов следует пользоваться несколькими алгоритмами. Для всех этих патологических состояний (за исключением вагинита) сексуального партнера следует обследовать на наличие ИППП и быстро назначить соответствующее лечение. Вагинальный кандидоз или бактериальный вагинит обычно обусловлены эндогенными инфекциями. Они не передаются при половых сношениях и поэтому в лечении партнера нет необходимости.

Выделения из уретры или боль при мочеиспускании
Мужчин, которые предъявляют жалобы на выделения из уретры и/или дизурию, следует обследовать с целью обнаружения этих выделений. Если их не удается обнаружить непосредственно, следует аккуратно помассировать пенис от его основания к наружному отверстию уретры (алгоритм 1).

Основными возбудителями, вызывающими выделения из уретры, являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Если нельзя окончательно исключить диагноз гонореи лабораторными анализами, лечение пациентов с выделениями из уретры должно проводиться препаратами, эффективно подавляющими обоих возбудителей. Если в наличии имеется микроскоп, следует провести забор материала (выделений) и микроскопически исследовать мазок с окраской по Граму. При уретрите в областях с максимальной клеточной концентрацией в одном поле будет более 5 полиморфонуклеарных лейкоцитов (х 1 000). Для диагностики гонореи кроме окраски по Граму можно использовать окраску метиленовым синим и/или провести посев. При обнаружении гонококков (грамотрицательных внутриклеточных диплококков) следует провести лечение гонококкового и негонококкового уретрита (часто вызываемого Chlamidia). При отрицательном результате исследования мазка по Граму, лечение следует ограничить терапией негонококкового уретрита.

Схемы лечения
Применяются следующие лекарственные препараты:
• При диагностировании гонореи или невозможности ее исключения:
- ципрофлоксацин 500 мг однократно per os или офлоксацин 400 мг однократно per os или цефтриаксон 250 мг однократно внутримышечно или цефиксим 400 мг однократно per os или спектиномицин 2,0 г однократно внутримышечно + доксициклин 100 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней
ИЛИ
- азитромицин 1,0 г однократно per os.
Примечание: ципрофлоксацин противопоказан при беременности.
• Альтернативная схема лечения гонореи, если недоступны препараты однократного приема:
- триметоприм 80 мг — сульфаметоксазол 400 мг (8 таблеток) или триметоприм 160 мг — сульфаметоксазол 800 мг (4 таблетки) per os 1 раз в день в течение 3 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней.
• Если гонорею можно исключить:
- доксициклин 100 мг 2 раза в день per os в течение 7 дней.

Повторный визит
Пациентов следует предупредить о необходимости повторного посещения врача, если симптомы уретрита сохраняются в течение 7 дней после начала терапии.

Причинами сохраняющихся или повторно возникших выделений из уретры или дизурии могут быть несоблюдение схемы приема лекарственных препаратов, реинфекция и инфицирование резистентным штаммом N. gonorrhoeae или T. vaginalis. Если указанные симптомы сохраняются или вновь возникают после адекватно проведенного лечения пациента и его партнера, их обоих (а в случае если у пациента несколько сексуальных партнеров, то их всех) следует направить на проведение лабораторного исследования. Исследование должно включать окраску мазка по Граму и/или посев для выделения культуры (для подтверждения наличия уретрита и выявление N. gonorrhoeae). T. vaginalis может быть диагностирована при микроскопическом исследовании первой порции мочи или исследованием в капле ("толстая капля"), хотя этот тест имеет значительно меньшую чувствительность по сравнению с посевом на среду. Если подтверждено наличие T. vaginalis, пациенту следует назначить метронидазол однократно в дозе 2,0 г. (См. алгоритм 2)

Примечание: пациенты, принимающие метронидазол, должны исключить на это время употребление алкоголя.

Язвенное поражение наружных половых органов
Язвы гениталий наиболее часто вызваны T. pallidum и Herpes genitalis. Случаи шанкроида не отмечались в странах Восточной Европы и Средней Азии.

Впервые появившаяся язва
Если пациент жалуется на появление язвенного поражения гениталий, наличие язв должно быть подтверждено при объективном обследовании. Серологические реакции при раннем первичном сифилисе могут быть отрицательными. Поэтому всем пациентам, имеющим впервые выявленные язвенные поражения наружных половых органов, следует проводить лечение сифилиса вне зависимости от результатов серологических реакций. (Алгоритм 3)

Сифилис и герпес являются наиболее вероятными причинами появления генитальных язв в Восточной Европе и Средней Азии. В отношении сифилиса следует указать, что серологические тесты могут быть полезными как при постановке диагноза, так и в ходе последующего наблюдения. Для диагностики активного сифилиса используют так называемые "нетрепонемные" тесты. В медицинских учреждениях любого уровня могут быть использованы быстрые тесты на плазменные реагины (rapid plasma reagin card tests — RPR). Их преимущество заключается в том, что результат можно оценить без использования микроскопа. Результат теста оценивают как "реактивный" или "нереактивный". Если условия позволяют провести титрование, то результат при титре 1:8 или выше следует рассматривать, как "положительный". Меньший титр может означать ложноположительный результат, хотя такой показатель возможен при скрытом или позднем сифилисе. Реактивный тест может быть подтвержден проведением исследования на бледную трепонему. Для этого используют реакцию гемагглютинации бледных трепонем. Самостоятельно реакция гемагглютинации бледных трепонем не может быть использована для диагностики активного сифилиса, поскольку остается положительной на протяжении жизни пациента, даже после его полного клинического выздоровления. Более того, титры антител к возбудителю сифилиса сложно соотносить с активностью заболевания, поэтому их не следует использовать для оценки эффективности проводимого лечения.

Схемы лечения
В случае если у пациента имеется типичная для сифилиса язва на наружных половых органах, следует начинать лечение раннего сифилиса, что означает первичный, вторичный или скрытый сифилис продолжительностью не более 2 лет. Рекомендуемая схема лечения: бензатин-пенициллин G 2,4 млн. МЕ внутримышечно, однократно (вследствие большого объема вводимого препарата рекомендуется наполнять два шприца и вводить препарат в разные места). Поздний скрытый и поздний доброкачественный сифилис, сифилис с поражениями сердечно-сосудистой системы и нейросифилис, а также сифилис у беременных следует лечить в специализированных лечебных учреждениях, имеющих соответствующую лабораторную поддержку.

В случае если у пациента имеются множественные пузырьковые элементы, характерные для герпетической инфекции, лечение следует проводить ацикловиром 200 мг 5 раз в день per os в течение 7 дней. Ожидаемые результаты — снижение числа вновь появляющихся элементов, продолжительности болевого синдрома и эпителизации язв. Следует указать, однако, что такое лечение не предупреждает повторное появление везикул.

Последующее наблюдение
Пациентов, имеющих язвы наружных половых органов, следует еженедельно наблюдать до тех пор, пока не появятся признаки клинического улучшения.

Повторные эпизоды возникновения язв
Повторные эпизоды образования язв наружных половых органов, как правило, связаны с инфекцией Herpes genitalis. Однако даже если у пациента подозревается наличие герпетической инфекции, следует исключить наличие у пациента сифилиса. С этой целью может быть использован быстрый тест на плазменные реагины. В случае если результат первого исследования был нереактивным, следует провести повторные исследования через 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца. Следует также провести повторные серологические исследования с использованием той же методики (например, VDRL-тест на сифилис9 или быстрый тест на плазменные реагины), причем лучше, чтобы все тесты были проведены в одной лаборатории. Если быстрый тест на плазменные реагины остается отрицательным в течение 3 месяцев, сифилис как причину появления язв можно исключить.

Припухлость мошонки
Припухлость мошонки может быть вызвана травмой, опухолью, варикоцеле, перекрутом яичка или эпидидимитом. Воспаление придатка яичка (эпидидимит) обычно проявляется болью, отеком и эритемой мошонки, иногда — выделениями из уретры, дизурией и/или поллакиурией (частым мочеиспусканием). Эпидидимит может сопровождаться вовлечением в воспалительный процесс соответствующего яичка, приводя к развитию эпидидимо-орхита. Неожиданно возникший унилатеральный отек мошонки может быть следствием травмы или перекрута яичка и потребует оказания неотложной специализированной помощи. Эпидидимит, обусловленный ИППП, в условиях неадекватного лечения может приводить к бесплодию мужчины. Наиболее вероятными возбудителями эпидидимита являются
N. gonorrhoeae и C. trachomatis. (Алгоритм 4)

Схемы лечения
Рекомендуемая схема лечения:
- ципрофлоксацин 500 мг однократно per os или офлоксацин 400 мг однократно per os или цефтриаксон 250 мг однократно внутримышечно или спектиномицин 2,0 г однократно внутримышечно + доксициклин 100 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней.
ИЛИ

- азитромицин 1,0 г per os однократно.
Вспомогательные меры при терапии: постельный режим и фиксация мошонки в приподнятом положении до уменьшения лихорадки и местной воспалительной реакции.

Вагинальные выделения
Наиболее часто вагинальные выделения обусловлены вагинитом, вместе с тем их причиной может стать и цервицит. Частыми возбудителями цервицита являются N. gonorrhoeae и C. trachomatis, среди возбудителей вагинита следует указать T. vaginalis, C. albicans, а также комбинацию Gardnerella sp. и анаэробной бактериальной инфекции (бактериальный вагиноз). Эффективное лечение цервицита представляется очень важным с точки зрения общественного здравоохранения, поскольку запущенные случаи могут сопровождаться серьезными последствиями. Вместе с тем, дифференциальная диагностика этих двух состояний может быть затруднительной. Женщин, предполагающих наличие у себя вагинальных выделений, следует спросить о наличии схожей симптоматики у партнера. Пациентке, у партнера которой имеются выделения из уретры, следует "автоматически" провести лечение цервицита. Всех женщин, предъявляющих жалобы на вагинальные выделения, следует осматривать в зеркалах. Другую гинекологическую патологию можно исключить исследованием в зеркалах и бимануальным обследованием (алгоритмы 5, 6).

При постановке клинического диагноза цервицит (на основе слизисто-гнойных или кровянистых выделений из шеечного канала) пациентам должно быть предложено соответствующее лечение. Одним из лабораторных показателей цервицита является обнаружение под микроскопом не менее 30 лейкоцитов в поле зрения при окраске мазка из цервикального канала по Граму. Метод окраски по Граму имеет незначительную диагностическую ценность при выявлении гонореи у женщин вследствие низкой чувствительности. Исследование в капле ("толстая капля") или вагинальный мазок с окраской по Граму используются для диагностики вагинита различной этиологии (бактериальный вагиноз, трихомониаз и кандидоз). Если отсутствует возможность проведения микроскопического исследования, лечение вагинита может быть проведено на основании данных обследования влагалища в зеркалах в соответствии с соответствующим алгоритмом (алгоритм 7).

Цервицит
Схемы лечения
Рекомендуемое лечение:
- ципрофлоксацин 500 мг однократно per os или офлоксацин 400 мг однократно per os или цефтриаксон 250 мг однократно внутримышечно или цефиксим 400 мг однократно per os или спектиномицин 2,0 г однократно + доксициклин 100 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней
ИЛИ
- азитромицин 1,0 г однократно per os.
Примечание: тетрациклины (например, доксициклин) противопоказаны при беременности. Схема лечения цервицита при беременности: эритромицин 500 мг per os 4 раза в день в течение 7 дней.

Вагинит
Схемы лечения
Рекомендуемая схема лечения трихомониаза и бактериального вагиноза:
- метронидазол 2,0 г per os однократно или метронидазол 400—500 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней.
Рекомендуемая схема лечения при инфекции Candida:
- миконазол или клотримазол 200 мг интравагинально 1 раз в день в течение 3 дней или клотримазол 500 мг интравагинально однократно.

Примечание: при приеме метронидазола следует избегать употребления алкоголя.

Боль в нижней части живота и воспалительный процесс в тазовых органах
Всех сексуально активных женщин, предъявляющих жалобы на боль в нижнем отделе живота, следует тщательно обследовать на наличие сальпингита, эндометрита или иного воспалительного процесса в тазовых органах (ВПТО). В добавление к сказанному, всем женщинам, у которых предполагается наличие ИППП, следует проводить стандартные бимануальное гинекологическое и физикальное обследования органов брюшной полости, поскольку у некоторых из них ВПТО может протекать без характерной боли в животе. Пациентки, имеющие эндометрит, могут обратиться с жалобами на вагинальные выделения и/или кровотечение и/или боль внизу живота при физикальном обследовании тазовых органов. Симптомокомплекс, по которому можно заподозрить наличие ВПТО, включает боль в животе, диспареунию (болезненный половой акт или неспособность к половому возбуждению и оргазму при половом акте у женщин), вагинальные выделения, мено- и метроррагию, дизурию, болезненные менструации, лихорадку и иногда тошноту и рвоту. (Алгоритм 8)

Примечание: ВПТО редко возникает у беременных женщин, поэтому как причина абдоминальной боли среди этой категории пациентов маловероятен.

Диагностика ВПТО представляет определенные трудности, поскольку его клинические проявления чрезвычайно разнообразны. Диагноз ВПТО становится весьма вероятным, когда у женщины обнаруживается один или несколько из перечисленных выше симптомов вместе с болью в области придатков, признаками инфекции наружных половых органов и болезненностью при мануальном обследовании шейки матки. Может иметь место увеличение и уплотнение одной из фаллопиевых труб, наличие мягкого тазового образования, а также боль при надавливании или резком прекращении мануального давления (симптом раздражения брюшины). Температура может быть повышенной или оставаться нормальной.

Следует внимательно рассмотреть вопрос о госпитализации, если: а) имеются сложности при постановке диагноза, б) нельзя исключить "острую" хирургическую патологию, такую например, как острый аппендицит или эктопическая беременность, в) подозревается наличие новообразования в области таза, г) общее состояние пациентки не позволяет проводить амбулаторное лечение, д) пациентка беременна, е) пациентка не может по каким-либо причинам соблюдать или не переносит предложенную амбулаторную схему лечения, ж) нет возможности обеспечить повторный осмотр в течение 72 часов после начала антибиотикотерапии.

Возбудителями ВПТО могут быть N. gonorrhoeae, C. trachomatis, анаэробные возбудители (Bacteroides spp. и грамположительные кокки). Также могут быть выделены факультативные грамотрицательные палочки и микоплазмы. Поскольку практически невозможно клинически установить вид возбудителя, а точная микробиологическая диагностика часто затруднительна, предлагаемая схема лечения должна быть эффективной против всех указанных возбудителей. Схемы лечения, указанные ниже, основаны на этом принципе. При наличии у женщины ВПТО ее партнер должен обязательно получить терапию гонореи и хламидиоза.

Стационарное лечение ВПТО
Схемы лечения
- цефтриаксон 500 мг внутримышечно 1 раз в день + доксициклин 100 мг per os или внутривенно 2 раза в день + метронидазол 400—500 мг per os или внутривенно 2 раза в день или хлорамфеникол 500 мг per os или внутривенно 4 раза в день
ИЛИ
- клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 часов
ИЛИ
- Ципрофлоксацин 500 мг или офлоксацин 400 мг 2 раза в день или спектиномицин 1,0 г внутримышечно 4 раза в день + доксициклин 100 мг per os или внутривенно 2 раза в день + метронидазол 400—500 мг per os или внутривенно 2 раза в день или хлорамфеникол 500 мг per os или внутривенно 4 раза в день.

Примечания:

1. Лечение по всем трем схемам должно продолжаться не менее 2 дней после наступления клинического улучшения, после чего необходимо провести одну из следующих схем:
- доксициклин 100 мг per os 2 раза в день в течение 14 дней
ИЛИ
- тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней.
2. Пациентам, принимающим метронидазол, следует исключить употребление алкоголя.
3. Тетрациклины противопоказаны при беременности. Препараты для замены — амоксициллин и эритромицин.

Амбулаторное лечение
Схемы лечения
• Рекомендованная схема лечения
- ципрофлоксацин 500 мг однократно per os или офлоксацин 400 мг однократно per os или цефтриаксон 250 мг однократно внутримышечно или цефиксим 400 мг однократно per os или спектиномицин 2,0 г однократно + доксициклин 100 мг per os 2 раза в день в течение 14 дней
ИЛИ
- азитромицин 1,0 г однократно per os + метронидазол 400—500 мг per os 2 раза в день в течение 14 дней.
Примечания:
1. Пациентам, принимающим метронидазол, следует исключить употребление алкоголя.
2. Тетрациклины противопоказаны при беременности. Препараты для замены — амоксициллин и эритромицин.
• Альтернативная схема лечения, где недоступна терапия гонореи препаратами однократного приема: триметоприм (80 мг) — сульфаметоксазол (400 мг) 10 таб. per os 1 раз в день в течение 3 дней и затем 2 таб. per os 2 раза в день в течение 10 дней + доксициклин 100 мг per os 2 раза в день в течение 10 дней + метронидазол 400—500 мг per os 2 раза в день в течение 14 дней.
Примечания:

1. Тетрациклины противопоказаны при беременности.
2. Пациентам, принимающим метронидазол, следует исключить употребление алкоголя.

Вспомогательные меры при терапии: удаление внутриматочной спирали, если такая ранее была поставлена. Следует указать, что хотя пока не было доказано, что удаление спирали оказывает влияние на эффективность лечения острого сальпингита или предупреждение рецидивов сальпингита, эту процедуру рекомендуют проводить в начале антимикробной терапии. При этом следует начать использовать другие методы предупреждения беременности.

Последующее наблюдение
Если состояние амбулаторных пациентов не улучшается в течение 3-х дней, их следует повторно обследовать и направить для лечения в стационар.

Чесотка
Хотя возбудитель чесотки обычно передается при половых сношениях у взрослых, его передача бытовым путем достоверно установлена. Если существует подозрение, что заболевание произошло после вступления в половую связь, лечение должно быть предложено всем сексуальным партнерам пациента (пациентки).

Рекомендуемые схемы лечения:

- лосьон или крем с l% линданом наносят на все тело от шеи до пят, выдерживают 8 часов, после чего смывают (не следует использовать у беременных, кормящих женщин или детей до 10 лет)
ИЛИ
- 25% бензил-бензоат таким же образом наносят на ночь в течение 3-х суток.
Некоторые замечания
Зуд может сохраняться в течение нескольких недель после адекватно проведенной терапии. При отсутствии клинического улучшения лечение можно повторить через 1 неделю. Одежда и постельное белье, которое является потенциально зараженным (использовалось за 2 дня до начала лечения), должны быть хорошо выстираны и тщательно выглажены.

Лобковый педикулез
Рекомендуемые схемы лечения лобкового педикулеза:

- лосьон или крем с 1% линданом наносят на пораженную область, выдерживают 8 часов, а затем смывают
ИЛИ
- шампунь с 1% линданом наносят на пораженную область, выдерживают 4 минуты, а затем тщательно смывают.

Примечания:

1. Следует всегда проводить лечение всех сексуальных партнеров.

2. Линдан не следует назначать беременным или кормящим женщинам.

Литература
NATIONAL WORKING GROUP ON SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS. Guidelines for the management of sexually transmitted infections (STI) in Azerbaijan. Ministry of Health and United Nations Development Programme, 2000.

HIV/AIDS, sexually transmitted diseases and tuberculosis in prisons: report on a joint WHO/UNAIDS European Seminar. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1998 (document EUR/ICP/CMDS 08 02 15).

Sexually transmitted diseases: policies and principles for prevention and care, Geneva, World Health Organization & UNAIDS, 1997.

Sexually transmitted infections. Syndromic approach to STD Management. Journal of sexual health and HIV, 74 (Suppl. 1) (1998).

STD case management workbooks, Geneva, World Health Organization, 1995 (WHO/GPA/TCO/PMP/ 95.18 A).

О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:

AFEW : Проекты