|
|
Библиотека (статистика, документы, ссылки):
Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе
>>
Информация для специалистов >>
Снижение вреда от немедицинского употребления наркотиков и помощь людям, живущим
с ВИЧ, среди осужденных итальянских и британских исправительных учреждений —
разрыв между теорией и практикой
Снижение вреда от немедицинского употребления наркотиков и помощь людям, живущим
с ВИЧ, среди осужденных итальянских и британских исправительных учреждений —
разрыв между теорией и практикой
Мораг МакДональд и Даниель Берто
Документ представлен на 13-ой Международной конференции по снижению вреда от
немедицинского употребления наркотиков. Любляна, Словения, 3–7 марта 2002 г.
Harm Reduction in Italian and UK Prisons: The Gap Between Policy and Implementation
for HIV and Drugs.
Morag MacDonald and Daniel Berto
Введение
Представление о равном доступе к медицинской помощи, провозглашенном в Международных
руководящих принципах (Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ, и Совета
Европы, СЕ), ломается в пенитенциарной системе практикой применения тюремных
правил, проблемами организационно-штатной структуры и политической амбивалентностью.
Кроме того, программы, направленные на решение других приоритетных задач, в
частности, на снижение роста преступности и создание государственной стратегии
борьбы с употреблением наркотиков, усугубляют трудности в реализации гибких
и эффективных мер по профилактике и лечению наркозависимости и ВИЧ.
Настоящий доклад, подготовленный на основании исследований пенитенциарных систем
Италии и Великобритании, имеет своей целью обсуждение проблем, связанных с предоставлением
осужденным обеих стран доступа к материалам, снижающим вред от употребления
наркотиков, и лечению от наркозависимости. В тюрьмах Италии и Великобритании
содержится большое количество осужденных, страдающих от проблем с наркотиками
с связанных с ними инфекционных заболеваний.
Официальные данные о численности потребителей наркотиков и осужденных, живущих
с ВИЧ-инфекцией, разнятся в тюрьмах этих двух стран. Италия официально подтверждает,
что в ее исправительных учреждениях содержится большое число ВИЧ-положительных
осужденных, однако при этом отвергает проблему употребления наркотиков. Это
звучит достаточно иронично, если учесть зарегистрированные случаи смерти осужденных
от передозировки героином, факты обнаружения в тюрьмах шприцев, а также практику
применения служебных собак, натасканных на наркотики. Интересно, что Итальянское
пенитенциарное управление (ИПУ) само санкционировало проведение исследований
численности потребителей наркотиков и заболеваемости наркоманией среди осужденных
(на примере двух исправительных учреждений). Результаты проведенных исследований
до сих пор неизвестны. В свою очередь, тюремные администрации Англии и Уэльса
подтверждают факты употребления наркотиков в своих исправительных учреждениях,
но занижают число ВИЧ-инфицированных. Таким образом в уголовно-исполнительных
системах двух стран практикуются различные подходы к проблемам употребления
наркотиков, ВИЧ-инфекции и прочих инфекционных заболеваний.
Лечение ВИЧ/СПИДа
В Англии и Уэльсе отсутствует национальная концепция лечения осужденных, живущих
с ВИЧ/СПИДом. Администрация исправительных учреждений считает, что в такой концепции
нет необходимости, поскольку все осужденные имеют такие же права на медицинскую
помощь, что и в обществе в целом, что записано в Циркулярной инструкции № 30/1991.
Первичная медицинская помощь оказывается врачами исправительных учреждений,
а вторичная (специализированная) медицинская помощь — работниками национальной
системы здравоохранения. Однако между теорией и практикой — целая пропасть.
Во многих исправительных учреждениях не налажен контакт с медицинскими специалистами
в этой сфере. Тюремная администрация в ряде случаев просто опровергает факты
наличия среди своих осужденных ВИЧ-инфицированных (NAPF, 2000 г.) В действительности
стратегия борьбы с употреблением наркотиков была утверждена с появлением программы
"Принудительное тестирование на наркотики" (MDT) и программы "Консультирование,
осмотр, направление в другие службы и последовательное лечение" (CARAT). Эта
стратегия в определенной степени привела к игнорированию проблемы ВИЧ/СПИДа
в исправительных учреждениях.
Практика решения вопросов ВИЧ/СПИДа в Италии отлична от таковой в Великобритании.
Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным осужденным в исправительных учреждениях
специально не оговаривается в законе, однако предоставляется по принципу равного
доступа к медицинской помощи для всех членов общества. Теоретически, осужденным,
живущим с ВИЧ/СПИДом, предоставляются такие же услуги системы здравоохранения,
что и другим членам общества. Индивидуальные программы лечения проводятся инфекционистом,
работающим по договору. Министерство юстиции оплачивает этот договор с инфекционистом
и расходы на комбинированную терапию. Осужденные, не являющиеся гражданами Италии,
имеют такие же права на медицинскую помощь, что и итальянцы. Однако после освобождения
у них могут возникать трудности с продолжением лечения в связи с отсутствием
документов. ВИЧ-инфицированные осужденные не всегда получают должную медицинскую
помощь, поскольку это зависит от местоположения исправительного учреждения,
медицинского персонала и связей медиков с муниципальными инфекционистами. В
одной тюрьме на юге Италии медперсонал не наладил связей с местной районной
больницей, что привело к низкой посещаемости осужденными, живущими с ВИЧ/СПИДом,
инфекциониста этой больницы и к нежеланию администрации больницы принимать к
себе на лечение ВИЧ-инфицированных лиц после освобождения.
Отсутствие вышеуказанных связей вызывает серьезное беспокойство, тем более что
в большинстве выборочно обследованных итальянских тюрем выявлено значительное
количество ВИЧ-инфицированных осужденных. В одной из тюрем из 346 осужденных
—потребителей наркотиков 152 были ВИЧ-инфицированными. Медперсонал другой тюрьмы
заявил, что количество случаев ВИЧ наверняка выше, даже несмотря на высокую
распространенность ВИЧ в учреждении, поскольку далеко не все осужденные выражают
желание пройти тестирование.
Воздействие стратегии в отношении наркотиков
Хотя политика в отношении наркотиков не является составной частью стратегии
профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, она органично связана с ней, поскольку употребление
инъекционных наркотиков, особенно в исправительных учреждениях, является основным
способом передачи ВИЧ. Наркополитика оказывает серьезное влияние на распространенность
ВИЧ: она основана преимущественно на запрете употребления наркотиков. В Великобритании,
например, это привело к утверждению программы принудительного тестирования осужденных
на наркотики (MDT, февраль 1996 г.)
В рамках программы MDT в тюрьмах Англии и Уэльса каждый месяц произвольно выбираются
10% осужденных, которые проходят обследование. В связи с этим осужденные, администрация
и некоторые исследователи уже высказывали опасения, что программа MDT может
спровоцировать людей перейти с употребления каннабиса на употребление опиатов,
при этом не исключается их инъекционное введение, что связано с продолжительностью
обнаружения этих наркотиков в крови.
Лечение от наркозависимости среди осужденных проводится сторонними группами
специалистов-наркологов, известными как группы CARAT. Лечебной составляющей
программы MDT (ведется с 1999 г.) является межведомственный подход к борьбе
с употреблением наркотиков в исправительных учреждениях, направленный также
и на координирование поддержки бывших осужденных после освобождения. Служба
CARAT ставит перед собой следующие цели: 1) скорейшее определение лиц, употребляющих
наркотики или злоупотребляющих ими; 2) оказание постоянной поддержки и консультирования
в течение всего срока лишения свободы; 3) взаимодействие с тюремными и гражданскими
службами, проведение адекватного обследования осужденных и направление на участие
в наиболее подходящих для них программах; 4) поддержание связи между различными
ведомствами и организациями для обеспечения непрерывности лечения в стенах исправительного
учреждения и после освобождения.
Воплощение существующей наркополитики привело к тому, что программа профилактики
и лечения ВИЧ-инфекции потеряла свою приоритетность, что обнаружилось при создании
группы борьбы со СПИДом, в задачи которой также входила борьба с инфекционными
заболеваниями и употреблением наркотиков. И хотя вопросы ВИЧ/СПИДа не причислены
к сугубо медицинским (DPMS, 1990 г.), в результате они воспринимаются исключительно
как медицинские. Создается впечатление, что при создании новых программ, связанных
с употреблением наркотиков и инфекционными заболеваниями, не принимаются во
внимание уроки прошлого. Например, при реализации программ MDT и CARAT как составных
частей стратегии борьбы с наркоманией были затронуты вопросы конфиденциальности
и разглашения сведений об инфекционных заболеваниях, касающихся осужденных.
CARAT фактически игнорировала составляющую конфиденциальности, стержневую для
программ профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, а также весь тот объем знаний, который
служащие исправительных учреждений получили ранее для эффективного решения вопросов,
связанных с ВИЧ. Кроме того, отсутствие конфиденциальности в отношении осужденных
привело к возникновению трудностей в соблюдении стандартов ВОЗ и Европейских
стандартов здравоохранения. Такое игнорирование конфиденциальности можно объяснить
рядом факторов, в числе которых недостаточные знания о ВИЧ у администрации и
низкие требования при приеме на работу новых служащих.
В целом результаты программы MDT можно назвать контрпродуктивными. Программа
отвлекает внимание от приоритетного вопроса о целях и финансировании пенитенциарной
системы. Она также уводит от других важных вопросов, как, например, распространение
ВИЧ/СПИДа в местах заключения. Программа MDT усиливает напряженную обстановку
в исправительных учреждениях и, вполне возможно, стимулирует переход с легких
наркотиков на тяжелые, увеличивает нагрузку на уже и без того перегруженный
персонал исправительных учреждений, стоит недешево (эти деньги можно было бы
потратить куда более рационально) и не обеспечивает соответствующего лечения
и последующего наблюдения (MacDonald, 1997 г.; Duke, 2002 г.) В сущности, такой
карательный режим приводит лишь к необоснованному увеличению сроков заключения
на несколько недель, что только способствует перенаселенности британских тюрем.
Что касается итальянских тюрем, в некоторых регионах происходит совершенствование
программ лечения от наркозависимости. Они контролируются национальной системой
здравоохранения и реализуются специальными общественными группами, которые называются
SERT. Лечение, начатое вне тюрьмы, может быть продолжено и в заключении, либо
может быть начато с нуля непосредственно в стенах исправительного учреждения.
Краеугольным камнем наркополитики в местах лишения свободы является использование
межведомственных групп, работающих с наркозависимыми осужденными. К сожалению,
лишь немногие исправительные учреждения имеют такие специализированные группы
и задокументированную политику работы с наркозависимостью. Взаимодействие между
группой SERT и администрацией исправительных учреждений является достойной практикой,
гарантирующей непрерывность лечения и позволяющей применять нововведения в отношении
потребителей наркотиков. Однако далеко не все исправительные учреждения заключили
договор с SERT: все зависит от местной региональной политики. Лишь в немногих
районах власти настаивают на том, чтобы группы SERT сотрудничали с пенитенциарными
учреждениями на их территории — например, власти района Венето. Большей частью
группы SERT посещают исправительные учреждения только "по вызову" медперсонала
или бывшего пациента группы, который сейчас находится в заключении. На юге Италии
работники SERT вообще не посещают исправительные учреждения.
Меры по снижению вреда в исправительных учреждениях отличаются от таковых
в обществе
Даже при наличии в обществе эффективных мер по снижению вреда от употребления
наркотиков, зачастую их трудно осуществлять в условиях исправительных учреждений.
С момента создания в 1993 г. британского управления здравоохранения одной из
его задач стала реализация в местах заключения принципа "охраны здоровья" и
отхода от "лечебной" модели, что отражало общенациональную тенденцию в развитии
здравоохранения. Консультативный комитет по здравоохранению в пенитенциарных
учреждениях поддержал идею охраны здоровья (Rhodes, 1994 г.) и заявил, что в
пенитенциарной системе должны применяться директивы ВОЗ.
Несмотря на эту концепцию охраны здоровья, профилактика ВИЧ-инфекции в местах
лишения свободы разительно отличается от профилактики в обществе в целом. В
обществе начальной точкой является:
воспитание и обучение с целью изменения поведения для минимизации или сведения
к нулю риска инфицирования. Общеизвестно, что рискованное поведение практикуется
и люди должны иметь возможность ограничения риска. Таким образом, в обществе
в целом профилактика ВИЧ должна включать меры по снижению вреда как путем поощрения
практик более безопасного секса, включая использование презервативов, так и
путем использования чистых игл теми, кто употребляет инъекционные наркотики
(Sexton, 1997 г., стр.3).
Профилактика ВИЧ в обществе подразделяется на три этапа. Первый — этап повышения
информированности. Затем идет этап профилактики, на котором обучаемый делает
осознанный выбор поведенческой модели (например, во время тренинга). И наконец,
этап минимизации вреда. Этот этап:
реализуется в контексте оценки индивидуального риска и энергичных действий тех,
кто работает в сфере общественного здравоохранения. В обществе работа по каждому
последующему этапу строилась на основе опыта предыдущего этапа и, что более
важно, сопровождалась изменениями в политической ситуации (Sexton, 1997 г.,
стр.14).
Политическая ситуация в исправительных учреждениях значительно отличается от
таковой в обществе. Особое внимание в местах лишения свободы уделяется обучению
(тренингам) и повышению информированности. Однако профилактические стратегии
пока пользуются большей популярностью, нежели третий этап — минимизация вреда.
Упор на профилактику можно объяснить нежеланием открыто признать тот факт, что
рискованное поведение имеет место и в исправительных учреждениях (даже если
это подтверждается персоналом). Проблема осложняется при постановке вопроса
о легализации некоторых поведенческих аспектов в местах лишения свободы. В то
время как употребление наркотиков и в тюрьме, и в обществе незаконно, сексуальные
отношения между взрослыми по обоюдному согласию, не являющиеся нарушением закона
в обществе, становятся проблематичными в тюрьме, поскольку до сих пор не решено,
что представляет собой тюремная камера — "личное" или "общественное" место и,
следовательно, является ли она законным местом для сексуальных отношений. Дебаты
по этому вопросу влияют на возможность использования методов снижения вреда
— в частности, практики предоставления осужденным доступа к презервативам. Кроме
того, здесь необходимо учитывать как политические, так и моральные аспекты,
по приоритетности иногда превосходящие вопросы охраны здоровья, когда это касается
реализации политических директив в местах лишения свободы.
Хотя закон и политические стратегии едины для всей пенитенциарной системы, на
практике их реализация зависит от местной тюремной администрации и может варьировать
от учреждения к учреждению. Следовательно, достаточно проблематично говорить
о "пенитенциарной системе" как таковой при обсуждении вопросов профилактики
и лечения ВИЧ/СПИДа и наркозависимости в тюрьмах Англии, Уэльса и Италии. Важно
признать, что различные группы осужденных имеют различные потребности в медицинской
помощи, например, осужденным-женщинам требуются совершенно иные медицинские
услуги, нежели осужденным-мужчинам, в то время как в исправительных учреждениях
существует только один подход (обычно учитывающий потребности только мужчин)
в отношении всех социальных групп.
Снижение вреда в исправительных учреждениях
Принципы руководства в местах лишения свободы не способствуют полноценной реализации
методов снижения вреда, и ни в той, ни в другой пенитенциарной системе не проводятся
программы обмена игл, не предоставляется соответствующая литература или курсы
по снижению вреда, и хотя презервативы теоретически доступны в тюрьмах Англии
и Уэльса, в действительности их наличие носит случайный характер и для большинства
осужденных они вне досягаемости. В итальянских тюрьмах презервативы осужденным
не предоставляются совсем. В Италии реализация стратегии снижения вреда означала
бы признание администрацией неэффективности действующей практики лечения и программ,
разработанных для потребителей наркотиков, что находит отражение в политике
по снижению вреда в обществе. Считается, что для потребителей наркотиков, совершивших
преступления, необходимо разработать специальный "курс", основанный на принудительном
медицинском лечении и терапевтических практиках.
1. Презервативы
Несмотря на то что теоретически презервативы доступны осужденным в тюрьмах Соединенного
Королевства, в действительности в большинстве исправительных учреждений они
не предоставляются (Фонд BMA по борьбе со СПИДом, 1997 г.) Даже при наличии
презервативов осужденным обычно очень трудно получить их конфиденциально, что
сводит на нет возможность их использования. Конфиденциальность доступа к презервативам
— это ключевой вопрос в тех местах, где существует жесткое табу на сексуальные
отношения между мужчинами. В ряде ситуаций, даже при наличии презервативов,
получить их сложно и долго. Бывшие осужденные говорили, что задержки между запросом
на презерватив и его получением доходили до полугода (NAPF, 2000 г.) Итальянские
же осужденные вообще не имеют возможности получать презервативы.
2. Лечение метадоном
В 1991 г. управление здравоохранения уголовно-исполнительной системы (сегодня
—Медицинское управление — DHC) разработало для исправительных учреждений Англии
и Уэльса специальный информационно-практический набор для людей, работающих
с потребителями наркотиков в местах лишения свободы (Помощь потребителям наркотиков,
1991 г.) Медицинское управление рекомендовало комплексный подход (см. ниже),
который включает применение метадоновой детоксикации для новых осужденных, являющихся
установленными потребителями опиатных наркотиков. Степень применения данного
метода лечения зависит от конкретного исправительного учреждения. В некоторых
тюрьмах практикуются только сокращенные программы детоксикации либо консультирование,
в других лечение не проводится вообще, или проводится в малых масштабах (Turnbull
et al., 1994 г.) Хотя медработники в ряде английских тюрем и предписывают метадоновую
терапию при синдроме отмены, такое лечение нельзя назвать продуманным и плановым.
В Италии медперсонал в целом оказывает помощь потребителям наркотиков в случае
появления признаков синдрома отмены. Если такие признаки появляются у осужденного,
детоксикация проводится здесь же, в рамках терапевтического протокола с SERT.
По словам одного из врачей, абстинентный синдром вне тюрьмы проявляется интенсивнее,
а в тюрьме он проходит значительно легче и быстрее. В другой тюрьме основой
профилактической политики является первоначальное применение наркотиков для
детоксикации с последующим переводом осужденного в зону, свободную от наркотиков,
с целью предотвращения их дальнейшего употребления.
В Италии практика лечения метадоном в местах лишения свободы предусматривает,
как правило, либо продолжение лечения, либо постепенное снижение дозы. Официально
лечение потребителей наркотиков в тюрьмах согласуется и проводится под контролем
SERT. Курс лечения метадоном различный в разных исправительных учреждениях.
В одной из итальянских тюрем есть осужденные, проходящие лечение метадоном или
находящиеся на поддерживающей терапии снижаемой дозой метадона под контролем
SERT. Бывает, что осужденные находятся на метадоновой терапии в течение всего
срока заключения. Однако чаще потребители наркотиков, известные SERT в обществе,
в тюрьме могут продолжить предписанное им лечение метадоном только снижаемой
дозой.
Другое положение у мигрантов, которые обычно не имеют никаких контактов с SERT
до того, как попадают за решетку. В ряде исправительных учреждений осужденные-мигранты
могут получать лечение метадоном со стороны SERT. Именно SERT принимает решение
о величине дозы и длительности курса лечения. Однако, как отмечено в нескольких
изученных исправительных учреждениях, возможно и такое положение, когда курс
лечения метадоном начинается именно в заключении, в то время как до этого у
осужденного не было никаких контактов с SERT.
Нижеприведенные цифры, предоставленные одной из тюрем, показывают, сколько осужденных,
особенно иностранцев, до заключения не имело никаких контактов с SERT. В период
с 1996 г. по 1998 г. отмечено увеличение численности осужденных-иностранцев,
являющихся потребителями наркотиков нуждающихся в срочной медицинской помощи.
Из общего количества осужденных-наркоманов, проходивших лечение (1726 человек),
840 (48,6%) были иностранцами, из которых 66% являлись "полизависимыми", а 59,9%
в течение этого периода неоднократно попадали в тюрьму. Большая часть осужденных
мужчин этой группы (93,3%) и 75% женщин никогда до заключения не обращались
в SERT, поскольку не имели вида на жительства. Одновременно среди осужденных-итальянцев
20,7% мужчин и 45% женщин заявили, что до этого никогда не проходили лечение
в SERT.
3. Обмен игл
Риск инфицирования значительно возрастает среди потребителей инъекционных наркотиков,
если иглы и шприцы используются повторно. Однако в настоящее время не планируется
внедрение программ обмена игл в тюрьмах Англии и Уэльса. В Циркулярной инструкции
№ 30/1991 четко говорится: "...Служба исправительных учреждений не может рассматривать
такие схемы для осужденных". В редакции от 1995 г. отмечается, что "реализация
рекомендованной программы обмена игл в исправительных учреждениях встретила
бы трудности и сложно согласовалась бы со служебными обязанностями персонала
и администрации по обнаружению нелегальных поставок наркотиков и предотвращению
злоупотребления наркотиками в местах заключения".
Осужденные осознают риск использования чужих игл в тюрьмах, однако некоторые
все же используют нестерильные иглы, не находя другой альтернативы.
В тюрьмах Италии программы обмен игл также не проводятся. Несмотря на широкое
распространение наркотиков и практику их инъекционного введения, зачастую общим
инструментарием, руководство уголовно-исполнительной системы не изъявляет желания
проводить программы обмена игл (Staninni, 2001 г.) Итальянская лига борьбы со
СПИДом (LILA) направила в адрес министров здравоохранения и директора ИПУ г-на
Джанкарло Каселли исследовательский отчет, в котором указывалось, что 40% осужденных-наркозависимых
продолжают употреблять инъекционные наркотики в заключении, а 7% наркозависимых
осужденных впервые попробовали инъекционный наркотик именно в тюрьме (LILA,
2000 г.)
В Италии свободная раздача шприцев для наркозависимых заключенных противоречила
бы существующему законодательству. Употребление наркотиков как таковое в Италии
не является преступлением, незаконным является факт транспортировки наркотических
веществ. Поэтому раздача шприцев может считаться формой соучастия в незаконной
поставке наркотиков осужденным. Кроме того, существует опасение, что шприцы
могут быть использованы как оружие или способ членовредительства.
Исследование (MacDonald and Berto, 1999 г.) показало, что некоторые сотрудники
исправительных учреждений теоретически не имеют ничего против программ обмена
шприцев. Однако на практике, по их мнению, наилучшим средством снижения вреда
в местах лишения свободы является реализация программ метадоновой терапии.
4. Стерилизующие таблетки
В тюрьмах Великобритании наиболее приемлемым средством снижения риска считается
скорее не программа обмена игл, а стерилизация инъекционного инструментария.
В июле 1995 г. Консультативный комитет Министерства внутренних дел рекомендовал
раздачу осужденным дезинфицирующих таблеток для стерилизации игл и шприцев.
Осенью 1995 г. рекомендация была принята правительством. После первоначального
решения раздать таблетки в 1996 г. они были немедленно изъяты в Англии и Уэльсе
для дальнейшей оценки их безопасности. С тех пор официального разрешения на
раздачу таблеток так и не последовало, несмотря на тот факт, что проверки подтвердили
невозможность их использования во вред человеку.
Несмотря на то что программы обмена игл в тюрьмах Италии не проводятся, вопрос
раздачи дезинфицирующих средств в настоящее время обсуждается. И хотя в тюрьмах,
принимавших участие в исследовании, были обнаружены иглы и шприцы, а также зафиксированы
случаи передозировок, ни в одной из них средства дезинфекции не предоставлялись,
и информация о необходимости стерилизации игл и шприцев не распространялась.
В отсутствие шприцев осужденные используют любые подручные средства для получения
оборудования для инъекций — к примеру, делают шприцы из пустых шариковых ручек,
таким образом обходя тюремную политику (Martino, 1994 г.)
5. Комплексный подход
Политическим лидерам известно, что распространение ВИЧ в местах заключения —
это не только медицинская проблема, ограниченная рамками системы здравоохранения,
а скорее "вопрос, потенциально влияющий на весь уклад жизни в исправительном
учреждении. Такая позиция создает фундамент межведомственного подхода к профилактике
и лечению ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы" (Sexton, 1997 г., стр. 13).
Служба исправительных учреждений считает, что объединенные группы станут основным
элементом стратегии по ВИЧ и наркотикам в местах заключения, поскольку они могут
предложить наиболее эффективные методы реализации комплексной политики, не оставляющей
пробелов. Однако при этом не учитывается специфика работы такой группы, когда
за одним столом собираются представители совершенно различных специальностей.
Вероятно, межведомственные группы в уголовно-исполнительной системе будут приглашать
для совместной работы сторонние организации, что также определенным образом
скажется на ее работе.
Одной из основных трудностей совместной работы является разделение функциональных
обязанностей медицинских служб и руководящих органов учреждений, а также "индивидуальные
принципы работы и уклада жизни разных отделов исправительного учреждения, которые
иногда перерастают в четкое разделение территории" (Robertson, 1995 г., стр.
33). В разных отделах учреждения существует особый профессиональный уклад, который
может создать трудности для совместной межведомственной работы. Хотя комбинированный
подход и считается важным в Италии, на практике, как уже говорилось ранее, он
с успехом практикуется лишь в немногих исправительных учреждениях.
6. Стратегия профилактики ВИЧ-инфекции
В Италии профилактика ВИЧ-инфекции в обществе представляет собой стратегию изменения
поведения и минимизации риска. Таким образом, профилактика ВИЧ включает и меры
по снижению вреда, поощряющие более безопасный секс и более безопасное употребление
наркотиков. Однако в местах лишения свободы акцент делается только на просвещение,
обучение и повышение информированности, что можно считать скорее профилактической
стратегией, нежели практикой снижения вреда. Подобная ситуация сложилась и в
уголовно-исполнительных системах Англии и Уэльса.
В вопросах профилактики ВИЧ и снижения вреда в тюрьмах Италии преобладает подход
индивидуального лечения. Несмотря на то что существуют обучающие программы-тренинги
и групповые инициативы, основной упор все же делается на специфические потребности
отдельных осужденных, в частности тех, кто входит в группы риска. В результате
не выработана официальная централизованная или документально оформленная политика
профилактических программ в местах лишения свободы. Тем не менее, ИПУ поощряет
эти инициативы и индивидуальную работу с осужденными, наряду со спортивными
мероприятиями и различными курсами.
Отсутствие централизованного руководства или специализированных профилактических
программ означает, что специалисты, работающие в пенитенциарных учреждениях,
ограничены в любых попытках планово и предметно информировать осужденных о профилактике
и снижении вреда от употребления наркотиков. Более того, некоторые сотрудники
учреждений считают, что программы, предлагаемые ИПУ, не учитывают реальную ситуацию
переполненных исправительных учреждений. Например, невозможно выделить для наркозависимых
специальные места для занятий спортом или проведения курсов. Администрация некоторых
учреждений заявляет, что в тюрьме, рассчитанной на 800 осужденных и в действительности
вмещающей почти 2000 осужденных, не приходится говорить даже об элементарной
гигиене. В такой обстановке меры по профилактике и снижению вреда представляются
далекими от реальности. Нехватка персонала также затрудняет решение каждодневных
проблем, уже не говоря о реализации программ профилактики и снижения вреда.
Кроме того, в ряде тюрем большинство сотрудников абсолютно уверены в том, что
индивидуальная работа с осужденными значительно эффективнее работы с небольшими
группами.
7. Информирование
В Италии информационные материалы о ВИЧ и СПИДе предоставляются пенитенциарным
управлением, Министерством здравоохранения и местными учреждениями здравоохранения
(ASL). Листовки издаются на нескольких языках и должны раздаваться всем осужденным
в момент их поступления в тюрьму. Более того, информация о снижении вреда, ВИЧ-инфекции
и других инфекционных заболеваниях должна распространяться медперсоналом каждой
тюрьмы среди сотрудников охраны, гражданских служащих и осужденных.
В ряде итальянских тюрем работники SERT, встречаясь с осужденными, информируют
их о мерах профилактики. На первой же встрече они рассказывают осужденным о
рисках инфицирования ВИЧ.
В начале 90-х годов, в самом начале эпидемии ВИЧ/СПИДа, в некоторых тюрьмах
медработники проводили неформальные встречи с осужденными и рассказывали о ВИЧ/СПИДе.
Это было очень важно, поскольку первые случаи выявления ВИЧ-инфекции в местах
лишения свободы вызвали у осужденных тревогу по поводу возможного инфицирования.
Кроме того, информация о ВИЧ/СПИДе только начала появляться в средствах массовой
информации. Данный метод информирования о ВИЧ/СПИДе в настоящее время считается
нецелесообразным, поскольку осужденные теперь знают значительно больше о поведении,
связанном с повышенным риском. Однако персонал некоторых исправительных учреждений
считает, что необходимость предоставлять осужденным информацию о снижении вреда
и профилактике все еще существует, поскольку в настоящее время информации о
ВИЧ в СМИ гораздо меньше, чем это было в начале эпидемии. Осужденные, не говорящие
по-итальянски, находятся в еще более невыгодном положении, поскольку вся информация
проходит мимо них. Хотя листовки и должны выпускаться на нескольких языках,
в реальности этого не происходит.
В тюрьмах Великобритании осужденных также информируют о практике снижения вреда,
однако снова не везде. К тому же, такая информация не переводится на иностранные
языки. Аналогично, имеются информационно-просветительские курсы об опасностях
употребления наркотиков, но они также проводятся не на постоянной основе и далеко
не во всех исправительных учреждениях.
Заключение
В Италии существует необходимость предоставления осужденным обучающих программ
и информации о ВИЧ/СПИДе и наркотиках. При этом осужденные могли бы принимать
активное участие в программах, которые также должны отвечать потребностям людей,
не говорящих по-итальянски. В итальянских тюрьмах содержится много осужденных-иностранцев,
поэтому всю информацию необходимо переводить на другие языки. Индивидуальный
подход к осужденными как основной принцип работы в большинстве исправительных
учреждений Италии часто идет вразрез с политикой профилактики и снижения вреда.
Создается впечатление, что меры по профилактике и снижению вреда направлены
только на осужденных — установленных потребителей наркотиков. Это приводит к
игнорированию всех остальных осужденных, которые мало что знают о поведении,
связанном с повышенным риском, и могут сами подвергаться риску заражения (через
татуировки, сексуальные контакты, употребление инъекционных наркотиков), но
не получают никакой информации о наркотиках, ВИЧ/СПИДе или снижении вреда.
Однако это не означает, что в изученных тюрьмах Италии кроме специальных проектов
не существует инициатив по профилактике и снижению вреда — в большинстве исправительных
учреждений персонал предоставляет осужденным полезную информацию на эти темы.
Но такая работа проводится эпизодически и на индивидуальной основе для осужденных,
которые выразили интерес к получению информации или практиковали рискованное
поведение еще до заключения, о чем стало известно персоналу (например, потребители
инъекционных наркотиков). К примеру, в одном учреждении отдел образования организовал
в тюремной школе семинары на тему наркотиков, и их посетили 90 осужденных. Это
показывает, что осужденные хотят иметь возможность больше узнать о проблеме
наркотиков и сопутствующих рисках.
Влияет на осужденных также и то, каким образом реализуется в их учреждении концепция
предоставления метадоновой терапии. В ноябре 2000 г. смерть заключенного Марко
Джиуффреда (Marco Giuffreda) стала причиной выпуска директивы о предоставлении
осужденным метадонового лечения. Однако даже при существовании таких директив
и распоряжений лечение не всегда реализуется на практике. Президент Итальянской
лиги борьбы со СПИДом г-н Витторио Аньелетто (Vittorio Agnoletto) заявил, что
данная директива игнорируется, заметив также, что "Отсутствие метадона заставляет
наркозависимых искать героин и использовать уже бывшие в употреблении шприцы,
рискуя при этом заразиться гепатитом B, C или ВИЧ/СПИДом" (LILA, 2000 г.)
В итальянских тюрьмах не практикуется принудительное тестирование на наркотики,
что обсуждалось недавно в СМИ. Левая пресса не поддерживает такую меру и считает
ее дискриминационной.
Случаи рискованного поведения, отмеченные в исправительных учреждениях, подтверждают
необходимость реализации последовательных и эффективных программ профилактики
и снижения вреда.
Настоящий анализ показывает, что стратегия борьбы с ВИЧ/СПИДом и употреблением
наркотиков в тюрьмах не является целенаправленной. Материалы по снижению вреда
в целом предоставляются, однако эту практику нельзя назвать последовательной
и всеобъемлющей. Положение усугубляется реализацией политики борьбы с наркотиками,
которая приводит к тому, что информация и помощь предоставляются лишь "установленным
наркозависимым", тогда как основная часть тюремного населения игнорируется.
В обществе уже налажены механизмы охраны здоровья и борьбы с употреблением наркотиков,
которые при поддержке соответствующих организаций могли бы применяться и в пенитенциарной
системе — однако на практике этого не происходит. Отсутствие документально оформленной
политики является одним из факторов, тормозящих практическую реализацию программ
в местах заключения. Состав тюремного контингента (значительная доля иностранцев)
создает дополнительные барьеры, связанные с языком, при реализации информационных
программ снижения вреда и программ лечения от наркозависимости.
Пенитенциарные системы двух стран не реализуют в своих исправительных учреждениях
полномасштабную стратегию снижения вреда от употребления наркотиков. В обеих
странах только те осужденные, которые не скрывают наличие зависимости от наркотиков,
получают информационно-просветительское обучение из соответствующих источников
— медицинских отделов или работников SERT в Италии, или работников CARAT в Англии
и Уэльсе. В обеих странах подразумевается, что осужденные, не являющиеся наркозависимыми,
знают о снижении вреда и избегают опасностей, связанных с риском заражения.
Еще одну группу, находящуюся в очень невыгодном положении в итальянских тюрьмах,
составляют осужденные-иностранцы, которым не предоставляются альтернативы тюремному
заключению, которые могут оказаться вне программ SERT и которые испытывают языковые
трудности в общении с тюремным персоналом. Только в очень немногих итальянских
исправительных учреждениях печатные материалы по снижению вреда, распространяемые
среди осужденных, переводятся на иностранные языки.
Развитие программ профилактики ВИЧ в местах заключения происходит иначе, нежели
в обществе, даже при том что эти программы создаются с позиций охраны здоровья.
Отсутствие профилактических средств, например, презервативов, является отражением
табу на сексуальные отношения в местах заключения. Даже если осужденному известны
последствия рискованного поведения, он не всегда прекращает его практиковать.
Настоящая дискуссия показала, что разрыв между теорией и практикой в реализации
программ в исправительных учреждениях Англии, Уэльса и Италии все еще существует,
и на практике меры по снижению вреда не всегда применяются (отсутствуют средства
дезинфекции, нет программ обмена игл, не везде предоставляются презервативы)
и не готовятся к применению.
Все эти факторы приводят к предоставлению неполного пакета услуг тюремному населению.
Кроме того, перенаселенность исправительных учреждений перегружает персонал
и сокращает объем конструктивных мер, доступных осужденным, а также уменьшает
эффективность стратегии профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.
Нижеизложенные рекомендации Межпартийной парламентской группы по борьбе со СПИДом
(APPGA, 2001 г.) предусматривают инициативы, проведение которых в каждом исправительном
учреждении могло бы дать эффективные результаты по снижению вреда от употребления
наркотиков:
- провести во всех исправительных учреждениях Англии и Уэльса пробные программы
по раздаче стерилизующих таблеток;
- внедрить программы обмена шприцев в исправительных учреждениях, наряду с другими
мерами по охране здоровья;
- предоставить осужденным свободный и конфиденциальный доступ к презервативам;
- руководству уголовно-исполнительной системы совместно с медицинскими службами
— разработать четкие директивы и механизмы их реализации в пенитенциарных учреждениях;
обеспечить равноценность и наибольшее соответствие услуг для осужденных с ВИЧ
таковым в обществе.
Литература:
All Party Parliamentary Group on AIDS (APPGA), 2001, The UK, HIV and Human Rights:
Recommendations for the Next Five Years. London, APPGA.
BMA Foundation for AIDS, 1997, Prescribing of Condoms in Prisons: Survey Report.
London, BMA Foundation for AIDS.
Duke, K., 2000, ‘Evidence-based policy making? The interplay between research
and the development of prison drugs policy’, Criminal Justice, 1 (3), Vol. 1(3):
277–300
LILA [Italian League for the Fight Against Aids], 2000, ‘“Inexcusable negligence”
but no charges at Regina Coeli’, Statewatch Bulletin, March-May 2000, 10(2).
MacDonald, M., 1997, Mandatory Drug Testing in Prison, Birmingham, UCE.
MacDonald, M. and Berto, D., 1999, Relazione comparativa delle rilevazioni effettuate
in 10 carceri italiane e 10 inglesi. Research Report funded by EC and SCODA.
National AIDS and Prisons Forum (NAPF), 2000, Steering Group Minutes, November.
Rhodes, T., 1994, Risk, Intervention and Change: HIV prevention and drug use.
London. Health Education Authority and National AIDS Trust.
Sexton, S., 1997, AIDS Management in Prisons: Factors Leading to Effective Health
Care for Prisoners. London, National AIDS and Prison Forum.
Staninni, J., 2001, ‘Communicable diseases and harm reduction’, conference paper
at Carcere e Tossicopendenza, Verona, March, 2001.
Turnbull, P., Stimson, G. and Stillwell, G., 1994, Drug Use in Prison. Horsham,
AVERT.
Контактная информация:
Morag MacDonald Daniele Berto
Centre for Research into Quality SERT
University of Central England in Birmingham C/O Ospedale dei Colli
90 Aldridge Road Via Dei Colli, 4
Birmingham 31543, Padova
B42 2TP Italia
E-Mail: morag.macdonald@uce.ac.uk
E-Mail: bertopsy@libero.it
Tel: 0044 121 331 6757 Tel: 0039 049 8216931
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW :
Проекты
|
AFEW:
