Библиотека (статистика, документы, ссылки): Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе >> Информация для специалистов >> Наркоблокада

Наркоблокада

Доул, Винсент П., Нисвандер, Мари Е., Мэри Джин Крик
Жан Крик, "Наркоблокада", "Архивы внутренней медицины", 118 (1966): 304–309.
Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад" (AIDS Foundation East-West — AFEW)
Narcotic Blockade
Dole, Vincent P., Nyswander, Marie E., and Mary Jeanne Kreek
"Narcotic Blockade". Archives of Internal Medicine, 118 (1966):304-309.

Ключевые слова: метадон, заместительная терапия, героин, ПИН, толерантность, блокада, синдром отмены.
Краткое содержание: В статье дается краткое описание метода лечения наркотической зависимости при помощи метадоновой блокады. Обосновывается эффективность наркоблокады для устранения как влечения к героину, так и синдрома отмены. Утверждается, что этот метод способствует повышению толерантности к действию наркотических веществ, не вызывает токсикоза или дисфорического эффекта, эффективен при приеме лекарственного препарата внутрь, имеет долгий срок действия и безопасен с медицинской точки зрения. Авторы приводят отчет об экспериментах, в которых приняли участие потребители наркотиков, когда ежедневный прием определенной дозы препарата снижал или полностью устранял как эффект эйфории, так и побочные эффекты, вызываемые различными наркотическими веществами. Рассказывается также о промежуточных данных пилотного исследования, проводившегося в течение двух лет и трех месяцев. Полученные результаты позволяют надеяться на успех заместительной терапии в долговременной реабилитации потребителей наркотиков.

Введение
Действие, которое героин производит на потребителей наркотиков, совершенно отлично от действия наркотических веществ в обычной медицинской практике. Потребители наркотиков делают неоднократные инъекции в больших дозах, значительно превышающих те, что требуются при обезболивании. В результате у потребителей развивается другая реакция на наркотики. В частности, эффект эйфории — это изученное явление: ощущения сравнимы с удовольствием, получаемым от курения. У любопытствующего подростка первые уколы героина скорее вызовут отвращение, чем доставят удовольствие. Позже достижение эйфории занимает центральное место в жизни потребителя наркотиков и практически вытесняет другие интересы. Тем не менее, когда человек продолжает употреблять наркотики, ему становится все труднее и труднее достичь состояния эйфории, так как постоянное воздействие наркотического вещества повышает толерантность к нему и тем самым ослабляет эффект эйфории. Вместе с тем, усиление физической зависимости от наркотиков вынуждает человека либо продолжать их принимать, либо испытывать синдром отмены. Таким образом, крайняя степень зависимости от наркотиков представляет собой парадоксальное сочетание невосприимчивости к наркотическому воздействию и потребности в повторных инъекциях.
Очевидно, что прежде чем потребитель наркотиков может быть принят на ответственную работу, ему необходимо прекратить вынужденный прием героина и снять одержимость, заставляющую стремиться к достижению эйфории. Считается, что устранение физической зависимости от наркотика путем его постепенной отмены (что достаточно просто) в сочетании с психиатрическим лечением даст возможность значительной части потребителей наркотиков стать нормальными членами общества. Но на практике, при лечении хронической зависимости от героина, такой подход до настоящего времени не имел успеха. Это происходит не потому, что не делается подобных попыток или не хватает возможностей: добросовестные и квалифицированные врачи, медицинские сестры, социальные работники и сотрудники исправительных учреждений исследовали этот подход в течение 30 лет в специальных условиях, как в городской, так и в сельской местности. При тщательном исследовании литературы не было найдено ни одного подтверждения того, что отмена препарата и психотерапия способствовали успешной социализации значительной части пациентов.
Необходимо было найти метод лечения, блокирующий неспецифическое действие героина на потребителей наркотиков и позволяющий им стать нормальными членами общества. Для того чтобы подобный метод имел практическую ценность, он должен соответствовать некоторым жестким условиям: необходимо устранить как влечение к героину, возникающее из-за того, что потребление последнего вызывает состояние эйфории, так и синдром отмены, заставляющий потребителей наркотиков возвращаться к ним. Этот метод не должен вызывать токсикоз или дисфорический эффект (эффект, обратный состоянию эйфории), чтобы пациенты не отказывались продолжать лечение. Также он должен быть эффективным при приеме лекарственного препарата внутрь, иметь долгий срок действия, быть безопасным с медицинской точки зрения, не нарушать нормальный образ жизни на работе и в школе, не препятствовать достойному поведению в обществе.
Поиск подобного химического препарата следует начинать с анализа состояния человека, употребляющего героин на улице, с точки зрения фармакологии. Большую часть времени такой человек функционально недееспособен. Несмотря на то что обычный потребитель наркотиков периодически возвращается в нормальное состояние, которое он называет "чистым", большую часть времени он находится в состояниях или "прихода", или "ломки", которые не являются нормальным способом существования. В состоянии "прихода", или эйфории, он спокоен, погружен в себя и не может соблюдать какие-либо обязательства. В состоянии "ломки" или испытывая синдром отмены, он отчаянно нуждается в очередной дозе наркотика и чувствует общее недомогание, тошноту, слезоотделение, у него наблюдается обильное потоотделение, тремор и судороги. Из-за того, что действие героина непродолжительно, потребитель наркотиков находится в нормальном состоянии "чистый", балансируя между "приходом" и "ломкой", слишком мало времени, чтобы иметь стабильную работу. Зависимость от наркотиков практически не оставляет времени для нормальной жизни.
В первый день человек просыпается с легкой степенью "ломки" и принимает дозу героина, если может ее достать. Если он имеет наркотик в достаточном количестве, и его толерантность не очень высока, он делает повторную инъекцию, стремясь достичь состояния максимального "прихода". Следующий день иллюстрирует ситуацию (это может быть и через несколько дней или недель), когда у человека недостаточно наркотика и наблюдается высокая толерантность, препятствующая достижению состояния эйфории. В этом случае он проводит большую часть времени в страдании, получая облегчение только тогда, когда под действием героина он находится в "нормальном" состоянии. И последний этап — это неожиданная смерть от передозировки, которая с медицинской точки зрения изучена плохо, но в мире уличных потребителей наркотиков считается привычным явлением.
При "метадоновой блокаде" и правильном приеме препарата состояние пациента жестко стабилизируется в рамках нормального функционирования, он защищен как от синдрома отмены, так и от эйфории. Прием героина в этом случае не принесет привычного "прихода". Но вместе с тем, потребитель не испытывает и состояния "ломки", которое в прошлом вынуждало пациента искать облегчение в очередной инъекции героина. Для поддержания блокады пациент ежедневно принимает внутрь дозу метадона.
Этот препарат, который принимают люди с высокой толерантностью, не вызывает состояния эйфории и не производит какого-либо другого наркотического эффекта. Напротив, он подавляет ненормальную реакцию потребителей наркотиков на наркотические вещества. Отсутствие сильного наркотического эффекта при ежедневном приеме метадона подтверждено экспериментами, в которых без ведома пациента обычная утренняя доза употребляемого наркотика заменялась Д-метадоном (фармакологически неактивным изомером). Пациенты не только не замечали замены, но когда через 36 часов появлялись легкие симптомы, участники эксперимента не идентифицировали их с синдромом отмены. Не зная о замене препарата, они считали, что простудились.
В данная работе описывается, в общих чертах, техника приведения пациентов в состояние стабильной блокады, не вызывающая побочных эффектов. Рассказывается о серии экспериментов, в которых надежность блокады проверялась внутривенными инъекциями различных наркотических веществ.

Установление толерантности
Основным условием установления наркоблокады, при котором не возникает эйфории или других состояний недееспособности, является то, что доза метадона должна быть меньше, чем уровень толерантности пациента. Метадон — это сильное химическое вещество, и если нетолерантный человек принимает большую дозу, препарат, как любой другой наркотик, вызывает наркотический эффект. Это может произойти, если потребитель наркотиков принимает метадон без медицинского контроля или если врач не знает о фармакологическом действии этого препарата и прописывает слишком большие дозы. Подобных последствий легко избежать, если начинать лечение с приема препарата небольшими раздельными дозами и в течение 6–8 недель, по мере возрастания толерантности, постепенно увеличивать дозировку.
В начале лечения пациенты с малой толерантностью или без нее должны получать небольшие дозы (от 5 до 10 мг внутрь, дважды в день). Эта дозировка не изменяется в течение 1–2 недель, затем постепенно, на 5–10 мг каждые 4–7 дней, увеличивается утренняя или вечерняя доза до тех пор, пока общая дневная доза не составит 80–100 мг. На этом этапе дневная доза остается постоянной, но вечерний прием препарата постепенно, по 5–10 мг каждые 4–7 дней, сдвигается на утро. Разумеется, если пациент начинает лечение с высокой толерантностью, он может начать курс с большей дозы метадона (от 15 до 20 мг дважды в день), но в любом случае повышение дозы до постоянного уровня должно происходить постепенно.
Толерантность — это явление гетерогенное (неоднородное). Пациент становится неподвержен различным проявлениям действия наркотика в тот или иной период. Существенное повышение уровня сопротивляемости наркотическому и эйфорическому эффекту может наблюдаться уже через 3–6 недель, но толерантность к побочным эффектам (запор, замедление процесса мочеиспускания, уменьшение либидо и потенции, обильное потоотделение) развивается медленнее. Поэтому очень важно начинать лечение с умеренной дозировки и постепенно ее увеличивать, даже когда пациент начинает лечение с сильной зависимостью от героина. Потребитель наркотиков, употребляющий героин на улицах, никогда не сможет достичь стабильного состояния замещения, необходимого для установления толерантности к побочным эффектам. Однако правильный прием метадона способствует восстановлению половых функций и деятельности желудочно-кишечного тракта (некоторые для этой цели принимают гидрофилический коллоид), а у женщин восстанавливается менструальный цикл.
Нет необходимости добавлять, что наркоблокада с помощью метадона имеет свои особенности для опиатов. Известно, что толерантность к опиатам не уменьшает действия барбитуратов, алкоголя, транквилизаторов, амфетаминов или табака. Поэтому метадон не является лучшим лекарством при потреблении не-опиатов.

Тестирование наркоблокады
Семи пациентам, находящимся на разных уровнях установления толерантности к наркотикам, было предложено сделать внутривенные инъекции героина, гидроморфона гидрохлорида (дилаудида), морфина, метадона или плацебо ("пустышки"). Врач, который делал инъекции, наблюдал внешние проявления того, как наркотик воздействует на пациента (вспышка активности, спокойствие, опускание век, изменение голоса и дыхания, смена настроения и поведения), и периодически просил наблюдаемого записать субъективные ощущения. Для того чтобы определить действие наркотиков максимально объективно, ни пациент, ни проводящий эксперимент врач не знали, какой именно наркотик был введен и в какой дозе. Второй врач, проводящий исследование, контролировал дозировку, но оставался в тени, чтобы не повлиять на чистоту эксперимента. Внутривенные инъекции проводились каждый день одним и тем же врачом с 13 до 14 часов, приблизительно через 5 часов после утреннего приема дозы метадона. Инъекции четырех наркотиков и плацебо проводились в будни, в течение 4 недель, в произвольном порядке. Инъекции повторялись на протяжении четырех недель, затем через неделю они были возобновлены, но в этой серии, для более детального изучения действия героина в различных дозах, вводился только героин.
В первой серии инъекций дозы двух наркотиков (морфина, 30 мг и метадона, 40 мг) были постоянны. Дозы двух других наркотиков (героина и гидроморфона гидрохлорида) изменялись при условии, что более 20 мг любого из этих наркотиков получал только тот пациент, который оказывался невосприимчив к количеству вещества. Точно так же во второй серии эксперимента, когда исследовалось воздействие больших доз героина, пациентам вводились большие дозы только после того, как установилась их толерантность к дозам в 40 и 80 мг. Для минимизации влияния пациентов друг на друга каждый день им вводились различные дозы наркотика; для минимизации взаимного влияния врачей, проводивший эксперимент накапливал данные без их дальнейшего анализа и обсуждения с врачом, следящим за безопасностью пациентов, до окончания всех инъекций.
После проведения эксперимента оба врача независимо друг от друга изучили накопленный материал и вывели показатели эффекта эйфории и ощущения наркотического воздействия для каждой инъекции, не зная, какой наркотик был употреблен и в какой дозе. Эти показатели были усреднены и соотнесены с фактическими данными. Для того чтобы проверить надежность показаний пациентов, записи о видимых признаках действия наркотиков сравнивали с записями о субъективных ощущениях. Выяснилось, что субъективные оценки более тонкие и больше соответствуют употребленному наркотику, чем видимые признаки. Поэтому никаких свидетельств обмана со стороны пациентов не было. При дальнейшей проверке выяснялся коэффициент корреляции показателей эффекта эйфории (была вероятность того, что пациенты будут стремиться его отрицать) и других ощущений (пациенты, скорее всего, будут свободно их признавать). Оба показателя хорошо коррелировали друг с другом. Выяснилось, что состояние эйфории, вызываемое как героином, так и другими наркотиками, используемыми в эксперименте, было значительно ослаблено наркоблокадой. Толерантность погасила эффект эйфории раньше, чем устранила другие ощущения от приема препаратов (гастроинтестинальный и вазомоторный эффекты). Постоянные отчеты об ощущении "иголок" после инъекции 30 мг морфина наглядно иллюстрируют диссоциацию воздействия препарата. Подобная реакция (по-видимому, в результате сокращения выработки гистаминов) наблюдалась и у тех пациентов, которые были абсолютно невосприимчивы к какому-либо воздействию морфина и говорили об отсутствии субъективных ощущений после приема больших доз героина.
Неожиданным открытием, представляющим практическую ценность, оказалось отсутствие состояния эйфории или какого-либо другого наркотического эффекта при дополнительной внутривенной инъекции 40 мг метадона пациентам, которые помимо того принимали ежедневную дозу метадона в 40 мг или более. Для успешного лечения методом наркоблокады необходима стойкая толерантность к замещающему препарату. Отсутствие эффекта эйфории не провоцирует злоупотребления лекарством, тогда как толерантность к замещающему препарату защищает пациентов от случайной передозировки. В двух случаях пациенты получали двойную дозу в течение одного дня и не ощущали наркотического эффекта или какого-либо действия препарата.

Таблица 1.
Результаты исследований лечения метадоном и вероятность приобретения ВИЧ-инфекции

а Распространенность ВИЧ-инфекции в группе;
b Там, где они не были заданы, оценки риска и доверительные интервалы высчитывались из данных опубликованных докладов. СР — соотношение рисков. ВС — вероятностное соотношение.
c Мультивариантный анализ, т. е. оценка риска учитывает факторы потенциальных отклонений
d Частотность ВИЧ-инфекции, сероконверсии / 10 лет
е Снижение степени риска, связанное с трехмесячным периодом из общего времени лечения метадоном

Таблица 2.
Результаты исследования поддержки метадоном и вероятность совместного употребления игл

а Если не были заданы, оценка риска и интервалы доверия высчитывались из данных опубликованных докладов, ВС — вероятностное соотношение, мв — мультиваритивный анализ, то есть оценка риска включает факторы потенциальных отклонений.
b Совместное использование, период — совместно использованные иглы и шприцы в течение некоего периода времени
с После, период — использование зараженной иглы в течение некоего периода времени

Клиническое испытание лечения методом наркоблокады
Уже два года продолжается пилотное исследование, использующее наркоблокаду как дополнительный метод в процессе реабилитации людей с хронической зависимостью от героина. Детали лечебного процесса и его результаты периодически публикуются в докладах. Мы приводим краткий отчет по состоянию программы на данный момент (3 мая 1966 г.) К лечению было допущено 128 человек с хронической зависимостью от героина. Из них 114 человек продолжают проходить курс заместительной терапии (в процентном соотношении — 89%). 14 человек ушли из программы, 13 из них были исключены из-за поведенческих проблем, не связанных с употреблением героина (психопатическое поведение, насилие, неизлечимый алкоголизм, потребление барбитуратов, галлюцинаторная шизофрения) и 1 человек ушел добровольно. Все 13 исключенных пациентов подали прошение о возвращении в программу. Каждый допущенный в программу пациент ранее неоднократно проходил обычный курс лечения наркотической зависимости от героина. Пациентов лечили "детоксикацией" и методами психотерапии в федеральных, государственных и муниципальных больницах, исправительных учреждениях, терапевтических сообществах и на улицах. Статистика рецидивов практически не оставляла этим людям надежды на социализацию без дополнительной медицинской помощи. Состояние этих пациентов на данный момент значительно улучшилось. Это улучшение началось практически сразу после их вступления в программу, и поэтому не возникает никакого сомнения, что лечение принесло им значительную пользу. Пациенты, которые провели предыдущие 5–15 лет в исправительных учреждениях или употребляли наркотики на улицах, сейчас имеют стабильную работу, хорошо одеваются, здоровы, ответственны за свои семьи и откладывают сбережения. Они прекратили употребление героина, за исключением эпизодических экспериментов некоторых пациентов на ранних стадиях лечения. Ни у одного пациента не возобновилась зависимость от героина. Можно предположить, что прекращение употребления героина и получение работы было простым совпадением, но ни один человек, знавший этих пациентов до наркоблокады, не сомневается в пользе, которую им принесло лечение. Более того, врачи, имевшие большой опыт лечения методом детоксикации, в том числе те, кто безуспешно пытался реабилитировать пациентов, принимающих сейчас участие в программе заместительной терапии, стали самыми увлеченными сторонниками этого метода.
Тем не менее, клинические испытания еще не завершены. И хотя их результаты обнадеживают, невозможно оценивать успех метода в долговременной реабилитации на основе лишь двухлетнего опыта его применения. Для того чтобы в дальнейшем определить возможную область применения метода наркоблокады, необходимы новые терапевтические испытания с разными выборками пациентов и разным персоналом клиник. Единственное, что можно сказать на данный момент — это то, что этот метод научно обоснован, и успех клинических испытаний к настоящему моменту оправдывает дальнейшие усилия со стороны квалифицированных врачей.

а Разница между группами, получающими лечение, очень существенна, средневзвешенная точка меньше ,005, логистическая регрессия.
b Разница между группами, получающими лечение, существенна, средневзвешенная точка меньше ,05, логистическая регрессия.
c разница между группами, получающими лечение, существенна, средневзвешенная точка меньше ,05, t-тест.

Заключение
Стабильная блокада наркотического воздействия героина может поддерживаться ежедневным приемом внутрь одной дозы метадона. Блокада устанавливается путем постепенного увеличения дозировки до стабилизационного уровня, после чего она остается неизменной.
При блокаде, выработанной поддерживающей дозой метадона в 100 мг, пациент становится невосприимчив к эффекту эйфории, вызываемому 80 или более мг героина — именно такое количество наркотика содержится в нескольких "дозах", распространяемых в Нью-Йорке.
Сейчас этот метод исследуется как дополнение к процессу реабилитации "типичных" потребителей наркотиков, у которых неоднократно случались рецидивы после попыток лечения методом отмены препарата и методами психотерапии. После заместительной терапии пациенты утратили тягу к героину. Ни у одного пациента не появилась снова зависимость от героина. На данный момент большинство пациентов имеют стабильную работу. Начавшееся 2 года и 3 месяца назад терапевтическое исследование продолжается.
Это исследование было осуществлено при материальной поддержке Исследовательского совета по здравоохранению и Национальной ассоциации по предупреждению наркозависимости (Health Research Council, New York; National Association for Prevention of Addiction to Narcotics [NAPAN]).

Общие названия и торговые марки препаратов: метадон HCI — долопин HCI, аданон HCI, алтоза HCI, амидон HCI, гидроморфон-дилаудид, гиморфан (Methadone HCI — Dolopine HCI, Adanon HCI, Althose HCI, Amidone HCI. Hydromorphone HCI — Diluadid, Hymorphane).

Список литературы:
1. Isbell, H., et al: Liability of Addiction to 6-Dimethylamino-4-4-Diphenyl-3-Heptanone (Methadone, “Amidone” or “10820”) in Man, Arch Intern Med 82:362-392, 1948.
2. Eddy, N. B.; Halback, H.; Braenden, O. J.: Synthetic Substances With Morphine-Like Effect: Methadone, Bull WHO 17:569-863, 1957.
3. Dole, V. P., and Nyswander, M. E.: A Medical Treatment for Diacetyl-Morphine (Heroin) Addiction, JAMA 193:646, 1965.
4. Dole, V. P., et al: Rehabilitation of Heroin Addicts After Blockade With Methadone, New York J Med 66 (15) :2011-2017 (Aug 1) 1966.

О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:

AFEW : Проекты