|
|
Библиотека
(статистика, документы, ссылки): Охрана
здоровья в уголовно-исполнительной системе >>
Информация для специалистов
>>
Инфекционные
болезни. Профилактика ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы. Имеют ли значение
международные руководящие принципы?
Инфекционные болезни. Профилактика ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы.
Имеют ли значение международные руководящие принципы?
Паола Боллини, Жан-Доминик Лапорт, Тимоти У. Хардинг
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад»
(AIDS Foundation East-West — AFEW)
INFECTIOUS DISEASES
HIV prevention in prisons
Do international guidelines matter?
Paola Bollini, Jean-Dominique Laporte, Timothy W. Harding
Обоснование: несмотря на наличие соответствующих международных правил,
во многих странах профилактика ВИЧ-инфекции и организация помощи лицам, находящимся
в местах лишения свободы, все еще остаются неудовлетворительными. Факторы, влияющие
на качество мер по профилактике ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, до сих
пор не освещались. Настоящее исследование имело перед собой две цели: 1) дать
оценку мерам по профилактике ВИЧ-инфекции, осуществляемым на государственном
уровне в определенных странах; и 2) определить, какие факторы влияли на подобные
меры в масштабе страны. Методы: было проведено сравнительное исследование мер
по профилактике ВИЧ-инфекции в исправительных учреждениях Молдовы, Венгрии,
Нижегородской области Российской Федерации, Швейцарии и Италии. Исследование
мер по профилактике ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы осуществлялось путем
опроса представителей органов власти, неправительственных организаций, специалистов,
работающих в данной области, а также посредством посещения отдельных исправительных
учреждений. Проводился также сбор информации о состоянии здоровья осужденных,
в том числе о заболеваемости туберкулезом, инфекциях, передаваемых половым путем,
и других инфекционных заболеваниях. Результаты: результаты показали, что во
всех странах, вне зависимости от того, насколько серьезна проблема ВИЧ-инфекции
в исправительных учреждениях, была разработана определенная система мер по профилактике
ВИЧ-инфекции. Содержание этой системы мер отражало в себе концепцию и стратегию
профилактики ВИЧ-инфекции и помощи, действующие в данном сообществе. Руководящие
принципы ВОЗ 1993 г. лишь в одной стране из четырех (Швейцарии) соблюдались
полностью, а в двух — частично (Италии и Венгрии). Выводы: более значительные
усилия по распространению информации, предоставлению технологий и материальных
ресурсов могли бы послужить решением хотя бы части выявленных проблем. Кроме
того, необходимы более значительные усилия на государственном и международном
уровне, направленные на активизацию процесса обсуждения и достижение согласия
относительно мероприятий по снижению вреда в местах лишения свободы.
Ключевые слова: политика здравоохранения, профилактика ВИЧ-инфекции, места
лишения свободы
Профилактика ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы становится все более актуальной
проблемой в связи с высокой концентрацией в них лиц, чье поведение создает риск
передачи ВИЧ, а также с недостаточными мерами профилактики1. Проведенные в нескольких
странах исследования показали, что лишение свободы по-прежнему в значительной
степени ассоциируется у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) с заражением
ВИЧ (с поправкой на прочие факторы риска)2-4. Кроме того, случаи передачи ВИЧ-инфекции
в местах лишения свободы были документально засвидетельствованы в ряде стран5.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization — WHO)
дважды издавала технические рекомендации по лечению и профилактике инфицирования
ВИЧ в местах лишения свободы: в 1987 и 1993 гг.6, 7 В Руководящих принципах
ВОЗ 1993 г. основной акцент делается на добровольном тестировании, конфиденциальности,
отсутствии дискриминации ВИЧ-положительных осужденных, наличии средств профилактики
и оказании осужденным медицинской помощи на уровне, принятом вне мест лишения
свободы. Однако ряд исследований показали, что профилактика ВИЧ-инфекции и организация
ее лечения во многих учреждениях пенитенциарной системы по-прежнему далеко не
удовлетворительны1, 3, 8-10. Факторы, препятствующие проведению в жизнь Руководящих
принципов ВОЗ 1993 г. в пенитенциарных учреждениях, до сих пор редко становились
предметом систематической оценки. В частности, остается неясным, то ли сами
Руководящие принципы ВОЗ 1993 г. не соответствуют условиям заключения или являются
слишком строгими, то ли для их распространения и претворения в жизнь прилагалось
недостаточно усилий. Для того чтобы получить ответы на эти вопросы, было проведено
сравнительное исследование мер по профилактике ВИЧ-инфекции в учреждениях пенитенциарной
системы пяти стран Восточной и Западной Европы, имевшее перед собой две главные
задачи:
- оценить существующее состояние профилактики ВИЧ-инфекции в местах лишения
свободы в избранной группе стран и
- определить, какие факторы влияют на государственную политику в области профилактики
ВИЧ-инфекции и помощи в УИС.
Мы надеемся, что результаты данного исследования будут полезны государственным
органам, национальным программам по ВИЧ/СПИДу и руководству исправительных учреждений
при выборе возможных стратегий и разработке соответствующих мероприятий.
Методы
Для исследования были выбраны четыре страны, по две в Восточной и Западной Европе:
Молдавия, Венгрия, Италия и Швейцария. Кроме того, в него была включена и Нижегородская
область — крупная область Российской Федерации. В отчете этот регион будет фигурировать
в качестве пятой страны, так как в нем проводится та же политика профилактики
ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, что и в Российской Федерации в целом.
Все пять стран значительно различаются своими традициями, организацией и ресурсами
пенитенциарной системы, распространенностью ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы
и методами проведения профилактических мероприятий. Однако именно эти различия
имеют ключевое значение в освещении тех сложностей, с которыми связана профилактика
ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы Восточной и Западной Европы.
Нами применялись традиционные методы анализа политики, включающие как качественные,
так и количественные подходы. Исследование системы мероприятий по профилактике
ВИЧ-инфекции в пенитенциарных учреждениях проводилось в ходе визитов в каждую
из стран с мая 1997 г. по февраль 1999 г. За информацией мы обращались к представителям
органов власти, неправительственным организациям, занимающимся проблемами ВИЧ/СПИДа
и обеспечением соблюдения прав человека в отношении осужденных, а также к специалистам,
работающим в данной области. В этих целях мы также проводили интервью с официальными
лицами ЮНЭЙДС (UNAIDS) и членами Комитета по предотвращению пыток при Европейском
Совете (Committee for the Prevention of Torture of the Council of Europe). Список
организаций каждой страны, с которыми мы вступали в контакт, приводится в Приложении
1. Интервью проводились на английском, итальянском и французском языках. В Молдавии,
Нижнем Новгороде и Венгрии во время интервью, как правило, требовались услуги
переводчика. По каждой стране из государственных статистических отчетов были
получены количественные данные о годе начала эпидемии ВИЧ/СПИДа, совокупном
числе случаев СПИДа (или числе зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции) и о
проценте случаев заболевания ВИЧ/СПИДом в результате употребления наркотиков.
Кроме того, фиксировались данные о количестве осужденных на 100 000 человек
и расчетный процент ВИЧ-инфицированных осужденных.
Анализ целей и проведения в жизнь политики каждой страны, а также идентификация
важнейших лиц, влияющих на ее разработку и проведение, проводился по общей схеме,
предложенной Райхом (Reich)11. Анализ политики дополнялся регулярным сбором
через информационные органы службы здравоохранения УИС имеющейся в наличии информации
о состоянии здоровья осужденного, особенно о ВИЧ/СПИДе, туберкулезе, инфекциях,
передаваемых половым путем (ИППП), и других инфекционных заболеваниях. Уже на
ранней стадии исследования стало ясно, что политика профилактики ВИЧ в местах
лишения свободы может рассматриваться только в контексте государственной политики
по профилактике ВИЧ-инфекции, осуществляемой в отношении всего общества. В соответствии
с этим последняя также была исследована в каждой стране, причем особое внимание
уделялось профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков
(ПИН).
И наконец, мы имели возможность посетить места лишения свободы в Молдавии, Нижнем
Новгороде, Венгрии и Швейцарии; в то же время в Италии такое разрешение не было
предоставлено. Детальное исследование результатов по каждой стране может быть
предоставлено по запросу.
Результаты
Сводные данные по эпидемии ВИЧ/СПИДа в каждой стране приведены в таблице 1.
В пяти исследованных странах наблюдались различия в отношении распространенности
ВИЧ/СПИДа в обществе, времени начала эпидемии и основного способа передачи инфекции.
В Швейцарии и Италии совокупные показатели заболеваемости СПИДом были самыми
высокими в Европе; в этих странах уже давно налажена система сбыта наркотиков,
и значительный процент случаев СПИДа был вызван употреблением наркотиков. Напротив,
в Молдавии и Нижнем Новгороде эпидемия ВИЧ/СПИДа началась недавно, и основным
способом передачи инфекции было употребление инъекционных наркотиков. Наконец,
в Венгрии совокупные показатели заболеваемости СПИДом были очень низкими, и
только один случай заболевания был связан с употреблением наркотиков, в основном
же инфекция передавалась от мужчин, занимающихся сексом с мужчинами.
В период наших визитов в четырех из исследуемых стран УИС находилась в подчинении
министерства юстиции, в Швейцарии же тюрьмы были в ведении различных кантонов
(таблица 2). Во всех пяти странах процент осужденных среди населения был различен;
перенаселенность исправительных учреждений была очень серьезной в Италии, а
в Молдавии и Нижегородской области — просто невероятной, особенно в следственных
изоляторах. Самые типичные проблемы здравоохранения, которые были выявлены руководством
органов здравоохранения исправительных учреждений, были прямым следствием условий
жизни в местах лишения свободы, а также контингента осужденных. Недостаточное
питание, туберкулез и ИППП были очень серьезной проблемой в Молдавии и Нижегородской
области19, 20. Профилактика и лечение инфекционных заболеваний не представляли
проблемы в швейцарских тюрьмах, однако государственное исследование контингента
специализированных учреждений выявило в них широкую распространенность психических
расстройств и злоупотребления табаком21. В Венгрии медики, работающие в исправительных
учреждениях, считали важными проблемы психического состояния осужденных, при
этом профилактика и лечение инфекционных заболеваний не представляли для них
никаких сложностей. В Италии нам было доступно очень мало эпидемиологической
информации о распространенности инфекционных и других заболеваний. Однако ряд
независимых наблюдателей отмечал, что в итальянских исправительных учреждениях
влияние перенаселенности на состояние здоровья является главной медицинской
проблемой, за которой следуют высокие показатели ВИЧ-инфекции среди осужденных.
Таблица 1: Совокупные данные по эпидемии ВИЧ/СПИДа
a: Число ВИЧ-инфицированных на 25 марта 1997 г.12
b: Совокупное число случаев СПИДа на 30 сентября 1997 г.13
c: Число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на 17 февраля 1999 г.14
d: Совокупное число случаев СПИДа на 31 декабря 1995 г.15
e: Совокупное число случаев СПИДа на 31 декабря 1996 г.16
Организация здравоохранения в рамках УИС во всех пяти странах была различной,
однако нигде она не являлась частью общегосударственной системы здравоохранения.
В Молдавии, Венгрии и Нижегородской области медицинским обслуживанием занимался
специальный отдел, входящий в тюремную администрацию, а врачи были наняты на
работу тюремной администрацией.
В Италии медицинским обслуживанием лиц, находящихся в местах лишения свободы
занимались приблизительно 4000 врачей, работающих по контракту — как специалистов,
так и врачей общего профиля. Врачи-контрактники не являлись частью административной
структуры Министерства юстиции и не занимали ответственных должностей в администрации
исправительных учреждений. Наконец, в Швейцарии в различных кантонах медицинское
обслуживание в местах лишения свободы было организовано по-разному, часто оно
было подведомственно главе Департамента юстиции и полиции.
На последствия эпидемии ВИЧ в учреждениях УИС влияли не только распространенность
ПИН в обществе и степень зараженности ВИЧ среди ПИН, но и практика назначения
наказаний за преступления, связанные с наркотиками, принятая в каждой стране.
В Италии и Нижегородской области за такие преступления предусмотрено суровое
наказание, и поэтому в местах лишения свободы весьма высок процент лиц, злоупотребляющих
наркотиками. Количество потребителей наркотиков среди осужденных все еще невелико
в Молдавии и Венгрии в связи с тем, что в первой из этих стран распространение
наркозависимости началось недавно, а во второй была принята практика альтернативного
наказания (детоксификации без изоляции от общества). Швейцария оказалась между
этими двумя крайностями: около одной трети осужденных в этой стране были осуждены
за преступления, связанные с наркотиками22.
Данные о распространенности ВИЧ-инфицированных среди осужденных приведены в
таблице 2. За исключением Швейцарии, информация о распространенности факторов
риска в местах лишения свободы находилась на чрезвычайно низком уровне по двум
основным причинам. Во-первых, руководство пенитенциарных учреждений не располагало
необходимой эпидемиологической квалификацией и/или ресурсами для проведения
специальных исследований; во-вторых, некоторые темы — такие, как сексуальное
насилие и наличие незаконных наркотиков в тюрьмах — рассматривались как весьма
щекотливые и их предпочитали избегать.
В общем и целом во всех пяти странах, где проводилось исследование, медицинское
руководство исправительных учреждений решало любые медицинские проблемы с помощью
собственных квалификации и ресурсов, иногда, по общему признанию, недостаточных,
и без сотрудничества с другими секторами государственного и местного управления,
а также без внимания со стороны неправительственных секторов. Однако ВИЧ/СПИД
являлся исключением. Признание проблем, связанных с профилактикой и лечением
ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, в исследованных странах шло разными путями.
Но ключевую роль здесь сыграли местные ассоциации по борьбе с ВИЧ/СПИДом, которые
помогали выявить проблему, ходатайствовали о ее решении, предоставляли поддержку
извне и вели повсеместную пропаганду, привлекая к этой проблеме внимание общества.
Как сектор добровольных объединений (лучше развитый по историческим причинам
в Швейцарии и Италии и менее развитый в Венгрии, Нижегородской области и Молдавии),
так и национальные программы по ВИЧ/СПИДу рассматривали ВИЧ/СПИД в качестве
глобальной проблемы, затрагивающей все слои общества. Осужденные стали по праву
пользоваться защитой и поддержкой. Основное направление деятельности этих ассоциаций
в пяти исследованных странах было различным. В Италии Итальянская лига против
СПИДа (Italian League against AIDS — LILA) сосредоточила свое внимание на законодательных
изменениях, направленных на досрочное освобождение осужденных, больных СПИДом,
в соответствии с принципом несовместимости СПИДа с исправительным учреждением.
В Швейцарии Национальная комиссия по СПИДу (National AIDS Commission) предложила
изучить положение в местах лишения свободы Швейцарии уже в 1986 г. и продолжала
наблюдать за ситуацией в дальнейшем. В Венгрии Национальная программа по ВИЧ/СПИДу
уже на раннем этапе начала сотрудничество со службами исправительных учреждений,
обеспечивая информационными материалами и медицинским контролем ВИЧ-положительных
осужденных. В Молдавии Тематическая Группа ООН по ВИЧ/СПИДу (United Nations
Theme Group), местная ассоциация международных организаций по борьбе со СПИДом,
финансировали первый семинар по профилактике СПИДа в местах лишения свободы.
И наконец, в Нижнем Новгороде местная Ассоциация по правам человека (Assosiation
for Human Rights) получала письма от осужденных c ВИЧ/СПИДом с жалобами на их
положение и приняла решение обратиться в одну из международных неправительственных
организаций за технической поддержкой.
Профилактика ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, особенно система мер по
снижению вреда, отражали методы снижения вреда в обществе, на которые, в свою
очередь, воздействовало преобладающее в обществе отношение к наркозависимости
и ее лечению. Лишь Швейцария приняла широкий спектр мер по снижению вреда в
обществе — начиная от обмена шприцев и заканчивая назначением героина по медицинским
показаниям. Эти меры стали надежной опорой для федеральной политики борьбы с
наркозависимостью и пользовались широкой поддержкой общественности, которая
восприняла их как необходимые медицинские мероприятия по лечению лиц, страдающих
от тяжелого заболевания. Напротив, в Италии мероприятия по снижению вреда все
еще оставались предметом дискуссий, и масштабы их проведения были ограниченными,
несмотря на высокий процент заражения ВИЧ, вызванный употреблением инъекционных
наркотиков.
Таблица 2: Ведомственная принадлежность пенитенциарных учреждений, количество
осужденных на 100 000 человек и число ВИЧ-положительных осужденных
В Венгрии официальные органы, в чьем ведении находились проблемы по наркозависимости,
все еще находились в процессе разработки национальной политики, однако они не
поддерживали программы снижения вреда. Лишь одна программа по обмену шприцев,
введенная одной из местных неправительственных организаций и финансировавшаяся
на международном уровне, действовала в Будапеште к концу 1997 г. В Нижегородской
области любые программы снижения вреда встречали резкий отпор со стороны федеральной
законодательной власти. И, наконец, в Молдавии в период исследования не было
никаких программ лечения или снижения вреда, однако рассматривалась возможность
пилотного проекта по обмену шприцев23.
В нашей выборке Швейцария была единственной страной, проводившей активную политику
профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы, включающую в себя
мероприятия по снижению вреда и основанную на принципе эквивалентности профилактики
и помощи в местах лишения свободы и в остальной части общества (таблица 3).
В Италии политика профилактики ВИЧ в местах лишения свободы сосредоточивалась
на информировании, осуществлении помощи больным ВИЧ/СПИДом и досрочном освобождении
осужденных, находящихся в последней стадии заболевания; в то же время мероприятия
по снижению вреда, в особенности применение хлорсодержащего раствора, обмен
шприцев и раздача презервативов не проводились и не рассматривалась возможность
их введения в будущем. В Молдавии руководство исправительных учреждений намеревалось
ввести довольно активную программу информирования и, возможно, некоторых мероприятий
по снижению вреда в УИС, опасаясь, что проблема ВИЧ/СПИДа выйдет из-под контроля,
как это случилось в соседних странах — Румынии и Украине, с которыми Молдавия
имела тесные связи.
Таблица 3: Профилактика ВИЧ/СПИДа в местах лишения свободы: основные цели политики
В Венгрии все осужденные обеспечивались информацией, однако никаких программ
по снижению вреда не проводилось. Существовала лишь практика скрининг-тестирования
на ВИЧ и отдельное содержание ВИЧ-положительных осужденных в целях защиты ВИЧ-отрицательных
от риска заражения при половых контактах. В Нижегородской области официальная
политика профилактики ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы состояла преимущественно
в обязательном скрининг-тестировании и отдельном содержании ВИЧ-положительных
в целях защиты остальных осужденных и персонала.
Основные аспекты политики, осуществляемой в рассмотренных нами странах, приводятся
в таблице 4 в соответствии с основными пунктами Руководящих принципов ВОЗ 1993
г. Добровольное тестирование применялось в Швейцарии и Италии, однако в последней
не обеспечивалась конфиденциальность результатов тестирования. В Венгрии и Нижегородской
области тестирование было обязательным, а его результаты — не конфиденциальными,
в Молдавии же обязательное тестирование было введено, но затем приостановлено
из-за недостаточного финансирования. Лечение в случаях ВИЧ/СПИДа соответствовало
по уровню тому, которое предоставлялось за пределами УИС в четырех странах из
пяти; если в Молдавии вообще не проводилось никакого лечения, то в Нижегородской
области оно осуществлялось с помощью AZT, а в Венгрии и Швейцарии — методом
комбинированной терапии. В Италии лечение с помощью комбинированной терапии
считалось в сообществе экспериментальным, и в местах лишения свободы пока оставалось
недоступным. Что касается профилактики ВИЧ-инфекции, информация предоставлялась
в трех странах из пяти, в то время как меры по снижению вреда (снабжение презервативами,
дезинфекционным раствором или шприцами) применялись редко. В Молдавии, Нижнем
Новгороде и Италии презервативы для осужденных были недоступны. Мероприятия
по снижению вреда для ПИН, в том числе обмен шприцев и курс метадоновой терапии,
проводились только в одной из пяти рассматривавшихся стран — Швейцарии.
Обсуждение
Основной целью исследования была оценка текущей политики в отношении профилактики
и лечения ВИЧ-инфекции в УИС отдельной группы стран. Исследованные страны не
являются однотипными, и при любом дальнейшем сопоставлении необходимо принимать
во внимание различия в традиционном устройстве исправительных учреждений в странах
Восточной и Западной Европы.
Системы исправительных учреждений в Венгрии, и в особенности в Молдавии и Нижнем
Новгороде, находятся на переходном этапе от тоталитарного и жестокого режима
«лагерного» заключения к режиму, основанному на ценностях Совета Европы. Введение
принятой на международном уровне практики лечения осужденных с ВИЧ/СПИДом —
часть этого процесса, направленного на повышение ответственности за здоровье
осужденных перед обществом.
Как показали результаты, во всех странах, независимо от наличия ВИЧ-инфекции
в УИС, была принята определенная практика (или шел процесс ее разработки). Для
профилактики и контроля ВИЧ-инфекции были выделены дополнительные средства даже
в Молдавии, где было зарегистрировано очень мало случаев заражения ВИЧ-инфекцией,
преобладали другие заболевания и средства были крайне ограничены. Общим для
всех стран было сотрудничество между органами здравоохранения мест лишения свободы
и органами общей системы здравоохранения; это уникальный случай для системы
здравоохранения исправительных учреждений — области, традиционно отделенной
от общей системы здравоохранения8. Такое сотрудничество, вероятно, может быть
объяснено двумя причинами. Во-первых, мобилизация национальных и международных
ресурсов в связи с проблемой СПИДа, включая обсуждение в обществе и научных
кругах вопросов, связанных с правами человека, позволила привлечь внимание к
проблеме ВИЧ/СПИДа в местах лишения свободы и к необходимости решения этой проблемы.
Ассоциации и национальные программы по СПИДу рассматривали лиц, находящихся
в местах лишения свободы, как уязвимые группы, нуждающиеся в специальном внимании,
и требовали действий от администрации исправительных учреждений. Во-вторых,
последние были совершенно не подготовлены к решению сложнейших задач, связанных
с профилактикой ВИЧ-инфекции и помощи больным СПИДом в местах лишения свободы,
особенно в тех случаях, когда имело место одновременное заболевание туберкулезом,
и также выступали с просьбами о сотрудничестве и обмене опытом. Подобное сотрудничество
не во всех странах развивалось беспрепятственно, однако оно было, несомненно,
новаторским. Стоит отметить, что внимание «извне» к проблемам ВИЧ-инфекции в
местах лишения свободы создало на международном уровне беспрецедентную озабоченность
и другими проблемами здоровья и безопасности осужденных, включая туберкулез,
психическое здоровье и насилие. Проводящиеся в настоящий момент международные
инициативы и исследования помимо ВИЧ/СПИДа сосредоточиваются и на психическом
здоровье, а также гепатите. (Сеть ВОЗ по охране здоровья в местах лишения свободы
[WHO Health in Prison Network], Европейская сеть по профилактике ВИЧ/СПИДа в
местах лишения свободы [the European Network on HIV/AIDS Prevention in Prison]
и Европейская сеть наркослужб и служб по ВИЧ/СПИДу в местах заключения [the
European Network of Drugs and HIV-AIDS Services in Prisons]).
По своему содержанию эта практика отражала концепцию и методологию профилактики
ВИЧ-инфекции и помощи в сообществах, принятые в пяти исследованных странах,
однако с некоторым отставанием, которое было вызвано разделением, существующим
между исправительным учреждением и обществом, а также тем, что основной задачей
исправительных учреждений в этих странах считается ограничение свободы24.
Например, добровольное тестирование и отсутствие отдельного содержания в итальянских
и швейцарских тюрьмах были введены в соответствии с руководящими принципами
и политикой Национальных программ по ВИЧ/СПИДу. Напротив, в странах Восточной
Европы эпидемия началась намного позже, и ответные меры, принимавшиеся государством
по борьбе с ВИЧ/СПИДом, продолжали следовать традиционной политике контроля
над инфекционными заболеваниями, подразумевавшей выявление случаев заболевания,
изоляцию больных и выявление его контактов. Во всех странах предоставление информации
было частью принятой практики (или это только намеревались осуществить в случае
Молдавии и Нижегородской области, где администрация не располагала достаточными
ресурсами). Фактически время, проведенное в заключении, рассматривалось администрацией
исправительных учреждений как хорошая возможность для того, чтобы довести до
осужденных беспристрастную информацию о том, что следует и чего не следует делать
после освобождения. Обеспечение помощи также было эквивалентным тому, которое
доступно в сообществе, с очевидными различиями между странами и за исключением
одной страны — Италии, где были зафиксированы задержки в оказании необходимых
медицинских услуг на современном уровне. И, наконец, меры по снижению вреда,
принимаемые в местах лишения свободы, соответствовали доминирующим в обществе
ценностям, которыми определялось лечение наркотической зависимости: сохранению
жизни (посредством предотвращения инфекции), длительному воздержанию от употребления
наркотиков (благодаря усилиям больного избавиться от любой формы зависимости),
либо просто пресечению употребления наркотиков. В нашей выборке Швейцария оказалась
единственной страной с хорошо развитой системой мер по снижению вреда для потребителей
наркотиков в сообществе, которая была распространена и на исправительные учреждения.
В целом Руководящие принципы ВОЗ 1993 г. полностью соблюдались только в одной
стране из пяти, а в двух (Италии и Венгрии) соблюдались частично. Возникал законный
вопрос: потому ли не выполнялись Руководящие принципы ВОЗ 1993 г., что не соответствовали
условиям режима заключения, или же их выполнению в масштабе страны мешали другие
факторы?
Руководящие принципы ВОЗ 1993 г. были изданы для администраций мест лишения
свободы, чтобы помочь им найти наиболее подходящий способ организации помощи
ВИЧ-инфицированным в местах лишения свободы и предотвращения новых случаев инфицирования.
Их суть заключалась в том, что задачи общественного здравоохранения — сохранение
человеческой жизни, ограничение распространения эпидемии — должны возобладать
над противоречащими им социальными соображениями и институциональными приоритетами
даже в условиях заключения. Кроме того, необходимо было обеспечить эквивалентность
помощи в местах лишения свободы и в обществе. Руководящие принципы ВОЗ 1993
г. были основаны на фактических данных (ВИЧ не передается посредством случайного
контакта, хлорсодержащий раствор убивает вирус) и на широко принятых процедурах
(добровольное тестирование, консультирование до и после тестирования и т. д.)
Можно не соглашаться с вышеизложенным, однако трудно представить себе иные руководящие
принципы в контексте того, что говорится сегодня об эпидемии ВИЧ-инфекции на
международном уровне. Более того, Руководящие принципы ВОЗ 1993 г. были полностью
выполнены в Швейцарии и частично — в других странах без каких-либо нежелательных
последствий, учитывая, что их исполнение было осуществимо в условиях различных
реалий. Но какие факторы препятствовали их выполнению на уровне отдельной страны?
Таблица 4: Профилактика ВИЧ-инфекции и помощь ВИЧ-инфицированным в местах лишения
свободы
В качестве основного оправдания частичного исполнения принципов выдвигалось
наличие законодательства и регламента мест лишения свободы, которые запрещали
определенную деятельность. Однако персонал медицинских служб исправительных
учреждений был также готов указать «прагматические» пути преодоления существующих
препятствий или предложить поправки к действующему законодательству. Но в исследованных
странах действовали и другие факторы. Во-первых, в Молдавии и Нижегородской
области руководители исправительных учреждений не были осведомлены о существовании
таких руководящих принципов и не имело этих материалов в переводе на соответствующий
язык. Во-вторых, определенные аспекты не имели значения в некоторых странах,
как, например, в Венгрии, где количество ПИН среди осужденных было крайне незначительным
благодаря альтернативной практике назначения наказаний, в связи с чем руководство
исправительных учреждений не рассматривало вопрос о снабжении осужденных хлорсодержащим
раствором или шприцами. В-третьих, в некоторых случаях администрации исправительных
учреждений не располагали адекватными знаниями в области таких методов мониторинга,
как анонимные адресные исследования распространенности и факторов риска развития
ВИЧ-инфекции, и, таким образом, массовое проведение скрининг-тестов оставалось
единственным доступным решением. В-четвертых, как в Молдавии и Нижнем Новгороде,
администрация исправительных учреждений намеревалась проводить программы по
распространению информации или презервативов, но не располагала для этого средствами.
И в-пятых, даже при наличии средств, некоторые вопросы оставались спорными и
болезненными с точки зрения общества, например обмен шприцев, метадон или раздача
презервативов.
Как правило, осужденным приходится сталкиваться с настороженным отношением со
стороны общества. Во многих обществах бытует мнение, что осужденные заслуживают
наказания и что они должны иметь доступ лишь к минимальному набору услуг. Предоставление
презервативов или хлорсодержащего раствора может восприниматься как поощрение
половых связей и употребления наркотиков в местах лишения свободы и, следовательно,
как нарушение хрупкого равновесия между наказанием осужденного и помощи ему.
Лица, находящиеся в местах лишения свободы как класс, не имеют влиятельных друзей,
и единственный способ, которым они могут привлечь к себе внимание — это насильственные
действия или акции протеста24. В Молдавии многие должностные лица указывали,
что было трудно предлагать мероприятия, направленные на помощь осужденным. В
Италии неправительственные организации, действующие в сфере прав осужденных,
выдвигали на первый план недостаточный интерес средств массовой информации и
итальянской общественности к вопросам, связанным с местами лишения свободы.
Лишь в Швейцарии отношение было гораздо более позитивным в связи с тем, что
в качестве задачи пенитенциарной системы была названа реабилитация. Ни в одной
из исследованных стран осужденные или их семьи не пытались добиваться доступа
к средствам профилактики ВИЧ-инфекции. Лига матерей осужденных Нижнего Новгорода
(League of Mothers of Prisoners of Nizhnii Novgorod), единственная организованная
группа родственников осужденных, с которой встречались авторы, активно добивалась
улучшения условий жизни для ВИЧ-положительных. В Италии ВИЧ-положительные осужденные
проводили акции протеста для привлечения внимания к своему положению в начале
1990-х годов, а также голодовку в октябре 1997 г. в знак протеста против трудных
условий жизни и неадекватной помощи потребителями наркотиков и лицам с ВИЧ/СПИДом25,
26. Необходимо отметить, что осужденным и их семьям было трудно выступать с
прямыми просьбами о мерах по снижению вреда, которые предусматривали вознаграждение
за хорошее поведение — секс и употребление инъекционных наркотиков обычно не
считаются таковым в исправительном учреждении.
В настоящем исследовании основное внимание уделяется тем сложностям, которыми
сопровождается профилактика ВИЧ-инфекции и работа с ВИЧ-инфицированными в местах
лишения свободы. Внесение поправок в Руководящие принципы ВОЗ 1993 г. вряд ли
станет шагом вперед в разрешении этой ситуации. Вместо этого по крайней мере
часть вышеназванных проблем можно было бы решить за счет более активного распространения
информации, предоставления технологий и материальных ресурсов после тщательного
изучения потребностей каждой страны.
Особенно безотлагательных мер требует ситуация в странах Восточной Европы, которые
сегодня сталкиваются с первой волной ВИЧ-инфекции в местах лишения свободы в
связи с более поздним распространением употребления инъекционных наркотиков
и ВИЧ-инфекции в обществе, по сравнению с остальными европейскими странами27.
Однако во многих странах Западной Европы, а также в Соединенных Штатах Америки,
программы снижения вреда до сих пор не применяются, что продемонстрировали данные
по Италии, приведенные в настоящей статье, и результаты недавних исследований1,
3, 9. Эти результаты выдвигают на первый план тот факт, что сегодняшние проблемы
имеют не только техническое решение. Осуществление профилактики ВИЧ-инфекции
в местах лишения свободы затрагивает болезненные аспекты внутренней политики
каждой из стран, а в некоторых случаях оно идет рука об руку с процессом демократизации
и все большей открытости системы исправительных учреждений для внешнего исследования
и проверки. Следовательно, необходимы совместные усилия как на национальном,
так и на международном уровне по активизации процесса обсуждения и выработке
консенсуса по наиболее спорным вопросам.
Национальные программы по ВИЧ/СПИДу должны проводить регулярные исследования
по профилактике ВИЧ-инфекции и работе с ВИЧ-инфицированными в местах лишения
свободы, а также, когда это необходимо, ходатайствовать об изменениях на базе
принципа эквивалентности между местами лишения свободы и обществом. Международные
организации, действующие в этой сфере, должны наращивать свои усилия по активизации
процесса обсуждения и практического участия в решении проблемы путем посещения
стран с целью изучения принятых методов, регулярного наблюдения за исполнением
Руководящих принципов ВОЗ 1993 г. и международных исследований. Касательно последних,
важно подчеркнуть, что в единственной стране, рассмотренной в настоящей работе,
где Руководящие принципы ВОЗ полностью исполнялись — Швейцарии — мероприятия
по снижению вреда первоначально проводились в виде пилотных проектов, должным
образом оценивались, а затем вводились в более широком масштабе28. Мы не видим
причин, по которым такая стратегия не могла бы использоваться и в других странах
— не только для того, чтобы влиять на практику, принятую в каждой стране, но
и для того, чтобы создавать на международном уровне примеры оптимальных способов
проведения профилактики и мероприятий по снижению вреда в местах лишения свободы.
Настоящее исследование проводилось при частичной поддержке Института судебной
медицины (Institute of Legal Medicine), Женевского университета (University
of Geneva), а также организации «Международная тюремная реформа», Лондон (Penal
Reform International, London) и ЮНЭЙДС, Женева.
Выражаем благодарность Сандро Либьянки (Sandro Libianchi), Массимо Паварини
(Massimo Pavarini), Хоакиму Неллю (Joachim Nelles), Денешу Банхедьи (Denes Banhegyi),
Давиду Коху (David Koch), Петеру Герберу (Peter Gerber), а также неизвестному
рецензенту за их бесценные замечания, высказанные относительно рукописи.
Выдержки из настоящей работы были представлены на Совместном европейском семинаре
ВОЗ/ЮНЭЙДС по ВИЧ/СПИДу, инфекциям, передаваемым половым путем, и туберкулезу
в местах лишения свободы (Варшава, 14–16 декабря 1997 г.)
Библиография
1. Braithwaite RL, Hammet T, Mayberry RM. Prisons and AIDS: a Public Health
Challenge [Места лишения свободы и СПИД: вызов государственному здравоохранению].
S. Francisco: Jossey-Bass Publishers, 1996.
2. Rotily M, Galinier-Pujol A, Obadia Y, et al. HIV testing, HIV infection and
associated risk factors among inmates in South-Eastern French prisons [Тестирование
на ВИЧ, ВИЧ-инфекция и связанные с этим факторы риска среди осужденных в местах
лишения свободы юго-восточной Франции]. AIDS 1994: 8(9): 1341-4.
3. Weilandt C, Rotily M. European Network on HIV/AIDS Prevention in Prisons.
1996 Report [Европейская сеть по профилактике ВИЧ/СПИДа в местах лишения свободы.
Отчет за 1996 г.] Marseille: Observatoire Regional de la Sante Provence, Alpes,
Cote d’Azur, and Bonn, WIAD, Scientific Institute of the German Medical Association,
1997.
4. UNAIDS. Relationships of HIV and STD declines in Thailand to behavioural
change: a synthesis of existing studies [Взаимосвязь между снижением заболеваемости
ВИЧ и ЗППП в Таиланде и изменениями поведения: синтез современных исследований].
Geneva: UNAIDS Best Practice Collection, 1998.
5. Jurgens R. VIH/SIDA et prisons: rapport final (HIV/AIDS and prisons: final
report) [ВИЧ/СПИД и места лишения свободы: итоговый отчет]. Reseau juridique
canadien VIH/SIDA. Societe canadienne du sida. Montreal, Septembre 1996.
6. WHO Special Programme on AIDS. Statement from the Consultation on Prevention
and Control of AIDS in Prisons [Специальная программа ВОЗ по СПИДу. Официальный
итоговый документ, принятый на консультациях по профилактике и контролю СПИДа
в местах лишения свободы]. Geneva: 16-18 November 1987: WHO/SPA/INF/87.14.
7. WHO Global Programme on AIDS. WHO Guidelines on HIV Infection and AIDS in
prisons [Всемирная программа ВОЗ по СПИДу. Руководящие принципы ВОЗ по проблемам
ВИЧ-инфекции и СПИДа в местах лишения свободы].
8. Harding TW. Do prisons need special health policies and programmes? [Необходимы
ли исправительным учреждениям специальные системы мероприятий и программы в
области здравоохранения?]. In: Nelles J, Fuhrer A, editors. Harm reduction in
prisons. Bern: Peter Lang, 1997: 161-80.
9. Laporte JD. Results of a survey in European prisons: HIV/AIDS, sexually transmitted
diseases and tuberculosis in prisons. [Результаты исследования в исправительных
учреждениях стран Европы: ВИЧ/СПИД, инфекции, передаваемые половым путем и туберкулез
в местах лишения свободы]. Proceedings of the Joint WHO/UNAIDS Seminar: 1997
Dec. 14-16: Popowa, Poland. Copenhagen: World Health Organization, Regional
Office for Europe.
10. Perkins S. Access to condoms in prisons of the European Union. [Доступность
презервативов в местах лишения свободы Европейского Союза]. London: project
report, 1998. Brussels: European Union.
11. Reich MR. The politics of health sector reform in developing countries:
three cases of pharmaceutical policy. [Политика в области здравоохранения в
развивающихся странах: три случая фармацевтической политики]. Health Policy
1995:32:47-77.
12. Georghitsa S. Personal communication. [Межличностная коммуникация]. National
AIDS Centre: Chisinau, 1997.
13. Johan Bela National Institute of Hygiene. HIV positive persons detected
in Hungary by 30 September 1997. [ВИЧ-положительные лица, выявленные в Венгрии
на 30 сентября 1997 г.] Budapest: Johan Bela National Institute of Hygiene,
1997.
14. Volga AIDS Centre Surveillance System. Cumulative number of HIV infections
in the Volga region. [Общее число случаев ВИЧ-инфекции в Поволжье]. Nizhnii
Novgorod: Volga AIDS Centre, Technical report, 1999.
15. Dubois-Arber F, Jeannin A, Meystre-Augustoni G, Moreau-Gruet F, Haour-Knipe
M, Spencer B, Paccaud F. Evaluation of the AIDS prevention strategy in Switzerland
mandated by the Federal Office of Public Health. [Оценка стратегии профилактики
СПИДа в Швейцарии, предписанной Федеральным управлением общественного здравоохранения].
Lausanne: Institut Universitaire de Medecine Sociale et Preventive: 1997 Fifth
Assessment report IUMPS/UEPP.
16. Centro Operativo AIDS. Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) in
Italia: aggiornamento dei casi notificati al 31 Marzo 1997 [СПИД в Италии: обновленные
статистические данные на 31 марта 1997 г.] Roma: Instituto Superiore di Sanite,
1997.
17. Nelles J, Dobler-Mikola A, Kaufmann B. Provision of syringes and prescription
of heroin in prison: the Swiss experience in the prisons of Hindelbank and Oberschongrun.
[Обеспечение шприцами и назначение героина в местах лишения свободы: швейцарский
опыт в тюрьмах Хиндельбанк и Обершёнгрюн]. In: Nelles J, Fuhrer A, editors.
Harm reduction in prisons. Bern: Peter Lang, 1997:239-62.
18. Dipartimento Amministrazione Penitenziaria. Indagine Nationale sui Soggetti
Tossicodipendenti e Affetti dal Virus HIV negli Istituti Penitenziari: rilevamento
al 31/12/96. [Национальный опрос по наркозависимым и ВИЧ-инфицированным лицам
в пенитенциарных учреждениях на 31 декабря 1996 г.]. Roma: Ministero di Grazia
e Giustizia, 1997.
19. Leorda A. Report on the prison system of Moldova. Typescript. Paper presented
at the first national workshop on prophylaxis of HIV/AIDS and of injecting drug
use among the prisoners in the penitentiary institutions: 1997 May 15-16 [Отчет
о УИС Молдовы]. Chisinau (Moldova): Ministry of Justice, 1997.
20. Bollini, P. Visit to penitentiary institutions of Nizhnii Novgorod region,
and workshop on HIV prevention in prison for local prison officials and NGOs.
[Посещение пенитенциарных учреждений Нижегородской области и семинар по профилактике
ВИЧ в исправительных учреждениях для представителей администрации местных исправительных
учреждений и неправительственных организаций]. London: Penal Reform International:
1999: Mission Report.
21. Koller C. La consommation de drogues dans les prisons suisses [Незаконное
употребление наркотиков в исправительных учреждениях Швейцарии]. In: Nelles
J, Fuhrer A, editors. Harm reduction in prisons. Bern: Peter Lang, 1997:83-114.
22. Office Federal de la Statistique (OFS). Drogues et droit penal en Suisse:
series chronologiques des denonciations, jugements penaux et executions de peines,
1974-1994 [Незаконные наркотики и уголовный кодекс в Швейцарии: хронология статистики
по обвинениям, судебным процессам и исполнению приговоров, 1974-1994]. Bern:
Office Federal de la Statistique, 1995.
23. Cerbotarenko N. Syringe exchange implementation program in Moldova. Typescript.
[Программа обмена шприцев в Молдавии]. Chisinau: Association Drugs: 1999 First
Report.
24. Prout C, Ross RN. Care and Punishment: the dilemmas of prison medicine.
[Забота и наказание: дилеммы, стоящие перед медицинскими службами исправительных
учреждений]. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press, 1988.
25. Stocco A. Detenuti, si allarga la protesta [Осужденные: ширится протест].
Il Messagero 1997 Oct. 24.
26. Bisso M. Rebibbia, volontariato in campo: I detenuti non protestano da soli
[Неправительственная организация Rebibbia присоединяется к протесту: осужденные
не одиноки]. La Repubblica 1997 Oct 22.
27. Hamers FF, Downs AM, Infuso A, Brunet J-B. Diversity of the HIV/AIDS epidemic
in Europe. [Разнообразие проявлений эпидемии ВИЧ/СПИДа в Европе]. AIDS 1998:
12 (Suppl. A):63-70.
28. Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner HP, Harding TW. Provision of syringes: the
cutting edge of harm reduction in prison? [Снабжение шприцами: острие стратегии
снижения вреда в исправительном учреждении?]. BMJ 1998:317:270-3.
Получено 12 ноября 1999 г., принято 3 января 2001 г.
Приложение 1. Перечень учреждений и организаций, контактировавшихся в каждой
стране
Молдавия
Ministry of Health
National AIDS Centre
Medical Service, Department of Penitentiary Systems, Ministry of Justice
Republican Hospital of Large Profile of the Department of Penitentiary Institutions
4th Colony, Cricova Village
Association ‘Drugs’
Theme Group against HIV/AIDS
Венгрия
Department of Immunology and Tropical Medicine, St. Lаszlо Hospital, Budapest
Department of Epidemiology, National Institute of Hygiene
Planning Directorate, Hungarian Prison Service, Budapest
Health Department, Hungarian Prison Service, Budapest
Ministry of Welfare, Budapest
Inter-Ministerial Drug Committee, Budapest
Hungarian Blood Transfusion Centre, Budapest
Нижегородская область
Областное управление учреждений УИС
Центр санитарно-эпидемиологического контроля при МВД
Региональный Центр СПИДа
Межрегиональный Центр СПИД-Поволжье
Общество прав человека, Нижний Новгород
Лига матерей осужденных
Центр поддержки неправительственных организаций
Фонд Nonames, Москва
«Будущее без СПИДа»
Фонд «Анти-СПИД»
Областной следственный изолятор
Мужская колония № 5
Женская колония № 2
Швейцария
Psychiatric Services of the University of Bern, Ostermundingen
Institute of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, Geneva
Federal Office of Public Health, Bern
Federal Office of Statistics, Bern
UNAIDS, Geneva
Comite Europeen pour la Prevention de la Torture, Geneve
Hindelbank prison, Hindelbank
Италия
Commissione Nazionale AIDS, Roma
Dipartimento Amministrazione Penitenziaria, Roma
LILA, Lazio
ARCI, Roma
CEIS, Roma
Servizio Tossicodipendenti, Carcere Rebibbia, Roma
Associazione Antigone, Roma
Facolta di Legge, Universita di Bologna
Centro Operativo AIDS, Istituto Superiore Sanitа, Roma
Ministero degli Affari Sociali, Roma
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW :
Проекты
|
AFEW:
