Библиотека (статистика, документы, ссылки): Охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе >> Информация для специалистов >> Выполнение программы ДОТС (Краткосрочный курс лечения под медицинским контролем) в учреждениях российской пенитенциарной системы. Как обеспечить преемственность лечения больных туберкулезом в следственных изоляторах

Выполнение программы ДОТС (Краткосрочный курс лечения под медицинским контролем) в учреждениях российской пенитенциарной системы. Как обеспечить преемственность лечения больных туберкулезом в следственных изоляторах

Авторы: Андрей Славуцкий, Винсэн Сизэр, Лора Лобера, Франсин Маттис, Майкл И. Кимерлинг
EUROPEAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH 2002; 12: 94–98 Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West — AFEW)
Decentralization of the DOTS programme within a Russian penitentiary system How to ensure the continuity of tuberculosis treatment in pre-trial detention centres
ANDREI SLAVUCKIJ, VINCIANE SIZAIRE, LAURA LOBERA, FRANCINE MATTHYS, MICHAEL E. KIMERLING

История вопроса
Уголовно-исполнительная система Кемеровской области (Сибирь) — это 23 исправительных учреждения и около тридцати тысяч лиц, находящихся в следственных изоляторах (СИЗО), которых доставляют из трех СИЗО, относящихся к системе Министерства юстиции. Медицинское наблюдение и лечение больных туберкулезом (ТБ), освобожденных из мест лишения свободы, осуществляется крайне нерегулярно и на неудовлетворительном уровне. Усовершенствованная программа мер по борьбе с распространением ТБ, которая осуществляется с 1996 г., на СИЗО не распространялась. Основной причиной этого является невозможность обеспечения преемственности медицинского наблюдения и лечения из-за различия в сроках содержания под стражей и частых переводов (на период совершения следственных действий и рассмотрения дела в суде) в изоляторы временного содержания (ИВС), которые относятся к системе Министерства внутренних дел.

Методы
Для изучения возможности проведения ДОТС (краткосрочного курса лечения под медицинским контролем) в условиях СИЗО были изучены данные по освобождению лиц, находящихся в СИЗО, на основе 10% личных дел лиц, поступивших в течение 1998 г. в СИЗО-1, -2 и -3). Затем были изучены 5% от общего числа личных дел лиц, находящихся в СИЗО-1, для определения процента перевода лиц, находящихся в СИЗО, из СИЗО в ИВС. Данные по освобождению и переводу также изучались на основе 224 личных дел лиц, находящихся в СИЗО-3.

Результаты
У больных ТБ в СИЗО-3 было меньше шансов быть освобожденными ранее чем через шесть месяцев, чем у лиц, находящихся в СИЗО, не больных ТБ (14 из 224 человек или 6,3% против 774 из 2276 человек или 34%; p<0,001). Среди тех, кто не был освобожден, 60% не переводились до истечения шести месяцев. Те же, кого переводили, оставались в ИВС в среднем по 9,5 (± 6) дней. Заболеваемость открытой формой ТБ при поступлении в СИЗО-3 составила 4560 на 100 000 человек, затем в течение года эта цифра снизилась до 880 на 100 000 человек.

Заключение
Несмотря на частые переводы из одного исправительного учреждения в другое, ДОТС должна проводиться на самых ранних стадиях лишения свободы для обеспечения преемственности и эффективности лечения. Необходимо также налаживать и укреплять связи с общегражданскими медицинскими учреждениями.

Ключевые слова: ДОТС, места лишения свободы, Россия, Сибирь, туберкулез

Колония № 33 — специальная колония для больных туберкулезом (ТБ), которые поступают сюда из 26 исправительных учреждений (23 колоний общего режима и 3 СИЗО, расположенных в Кемеровской области (Сибирь, Россия). Она отвечает далеко не всем требованиям, которые необходимы для эффективной борьбы с ТБ в учреждениях огромной УИС. Приблизительно 90% осужденных колонии № 33, являются жителями этой области. Представители организации «Врачи без границ» (Medecin Sans Frontieres, MSF) начали работать с осужденными, больными ТБ, в 1996 г., осуществляя систему ДОТС (Краткосрочный курс лечения под медицинским контролем) по международным стандартам [1]. Они обнаружили, что согласно существующей системе контроля, диагностика болезни в основном базируется на флюорографическом обследовании. Всем осужденным при поступлении делают флюорографию в обязательном порядке, потом процедуру повторяют каждые шесть месяцев; т.е, у кого предполагается наличие открытой формы ТБ, из различных колоний переводятся в колонию № 33 для уточнения диагноза и лечения.

В силу отсутствия организации, которая могла бы осуществлять контроль за поступлением осужденных в колонию № 33, изначально доля больных с положительными мазками мокроты (выявление кислотоустойчивых бактерий, КУБ) составляла 20%. В то же время в колониях общего режима (согласно российскому определению) стремительно возрастало число осужденных, прошедших обследование и ожидающих перевода в связи с подозрением на ТБ. Многих больных лечили тем, что было в наличии, но при этом лечение было неадекватным. Многие лекарства приносили члены семей осужденных, таким образом способствуя развитию резистентности организма больного к противотуберкулезным лекарственным препаратам первого ряда. На ранних этапах осуществления программы развитие МЛУ к противотуберкулезным препаратам наблюдалось у 23% осужденных, переведенных в колонию № 33 [2].

Столкнувшись с проблемами недоступности качественного медицинского ухода и вынужденных перерывов в лечении, которые характерны для существующей «пересыльной» системы, члены организации MSF совместно с другими организациями осуществили ряд мер по выполнению программы ДОТС в учреждениях пенитенциарной системы. Теперь усовершенствованная программа мер по борьбе с распространением ТБ осуществляется в двух специальных исправительных учреждениях: спецколонии № 16 строгого режима и колонии общего режима (располагающей лабораторией для выявления рецидивов заболевания по данным микроскопии слюны), на базе которой был создан диспансер для тех, кто проходил курс лечения, в том числе излечившихся. Таким образом появилась возможность переводить излечившихся осужденных из колонии № 33, освобождая места для других осужденных, нуждающихся в лечении. Противотуберкулезное лечение было начато также в единственной женской колонии; была организована мобильная бригада лаборантов для выявления положительной реакции КУБ при анализе слюны в общих колониях для более оперативного перевода больных в специализированные колонии. Наконец, осуществлялись мероприятия пропагандистского и просветительского характера, призванные помочь местным органам власти осознать необходимость отказа от существующих бессистемных и неэффективных методов лечения ТБ в местах лишения свободы.

Эти меры позволили существенно улучшить положение дел. Сократилось число пациентов, ожидавших перевода в спецколонию, сократились сроки ожидания начала лечения, повысился уровень излечиваемости (в группе IX после введения программы ДОТС в апреле-июне 1998 г. этот уровень, по данным конверсии мазков, возрос до 73%), при этом уровень выявления наличия КУБ вырос в ходе осуществления программы до 60% от общего числа лиц, впервые проходящих обследование. При этом, однако, из-за трудностей, связанных с обеспечением преемственности лечения, в программу не был включен ни один из трех СИЗО, которые являются «входной дверью» пенитенциарной системы и при этом — настоящим рассадником ТБ.

Во время пребывания обвиняемого в СИЗО он может быть переведен в ИВС на неопределенный срок. В зависимости от результатов расследования и решения суда обвиняемый может быть осужден, и в соответствии с приговором направлен в исправительную колонию или же освобожден из-под стражи (схема 1). В ходе подготовки к осуществлению программы ДОТС проблема обеспечения преемственности лечения больных ТБ в период пребывания в СИЗО (ИВС) не изучалась. Основной вопрос заключается в том, возможна ли реализация программы ДОТС в СИЗО без увеличения частоты случаев прерывания лечения и повышения уровня резистентности к препаратам первого ряда по причине бессистемного и бесконтрольного характера лечения. Поэтому нами было проведено изучение данных по переводу обвиняемых в СИЗО и из СИЗО, при этом с особым вниманием была проанализирована статистика перевода из СИЗО в ИВС и обратно, а также перевода и освобождения выявленных больных ТБ.

Схема 1.
Рис. 1. Схема перевода обвиняемых в учреждения УИС г. Кемерово и освобождения (по материалам публикации Абрамкина) [3].
До вынесения приговора:
Осуждение — Освобождение
ИВС* — Суд и приговор — СИЗО# — Освобождение
Не болен ТБ, либо диагноз поставлен не в СИЗО
После вынесения приговора:
Известно о ТБ, или диагноз поставлен в СИЗО
ТБ колония № 16 — Освобождение
ТБ колония № 33 — Освобождение
Колония общего режима — Освобождение

*ИВС — изолятор временного содержания (Министерство внутренних дел)
#СИЗО — следственный изолятор (Министерство юстиции)
Компоненты российской уголовно-исполнительной системы системы: задержание, освобождение и лишение свободы
ИВС — изолятор временного содержания (следственная тюрьма)

Изоляторы временного содержания входят в структуру Министерства внутренних дел (МВД).
Люди, арестованные на месте преступления или подозреваемые в совершении преступления, обычно проводят в ИВС до трех суток. Этот период может быть продлен до десяти суток (в исключительных случаях — до 30 суток). Из ИВС подозреваемого либо отпускают (за недостатком улик или по ходатайству опытного адвоката), либо c санкции прокурора переводят в СИЗО (см. ниже). Те, кого переводят в СИЗО, могут вернуться в ИВС до окончания расследования или судебного процесса, которые обычно продолжаются от нескольких дней до недели. На более долгий период подозреваемого могут отправить в психиатрическую клинику для проведения психиатрической экспертизы или выявления наркотической зависимости. В крупных ИВС имеется штатный медицинский работник (фельдшер), в небольших ИВС такая должность отсутствует.

СИЗО — следственный изолятор (изолятор предварительного содержания под стражей)
СИЗО является частью структуры Министерства юстиции. Здесь содержатся арестованные, по делам которых суд еще не вынес решения, или которые ожидают окончания уголовного расследования. Срок пребывания в СИЗО составляет от нескольких недель до двух с половиной лет и при необходимости может быть продлен. Срок уголовного расследования определяется уровнем прокуратуры: два месяца для районной прокуратуры; три месяца для городской или областной прокуратуры; шесть месяцев для федеральной прокуратуры; два с половиной года для генеральной прокуратуры в Москве [3].

Вместе с тем, имеются случаи нарушения процессуально-правовых норм, так что обвиняемые могут проводить в СИЗО по шесть месяцев и более при соответствующем решении местной прокуратуры. Это часто происходит из-за того, что все судебные процессы осуществляются крайне медленно, правовая система имеет чисто «карательный» характер, а альтернатив, таких как освобождение под залог, практически не существует; система связи не отработана, а процесс расследования сильно бюрократизирован. В результате, СИЗО переполнены. Итогом расследования может быть: суд и освобождение без приговора (из ИВС или СИЗО); суд и приговор, но с освобождением, по причине зачета срока пребывания в СИЗО; суд и приговор с направлением в колонию общего режима.

Организация и связи между СИЗО и ИВС в Кемеровской области
В Кемеровской области имеются три СИЗО для задержанных. Каждый изолятор обслуживает определенную территорию: СИЗО-1 — центральную часть области, СИЗО-2 — южную и СИЗО-3 — северную. На каждое СИЗО приходится несколько ИВС. На СИЗО-1 их приходится шесть, на СИЗО-2 — пять, и на СИЗО-3 — 14.

После ареста задержанных направляют в ИВС, потом в СИЗО, в зависимости от места совершения преступления. Если человека подозревают в совершении преступления в одном месте, а задерживают в другом, его отправляют в ближайший ИВС перед переводом в ИВС или СИЗО, находящийся там, где было совершено преступление. Как правило, время, проведенное в ИВС до СИЗО, зависит от расстояния до соответствующей ИВС, серьезности преступления, наличия транспорта и времени организовать перевозку по железной дороге в специальных вагонах (на 40–50 человек) или специальном автобусе (на 20–25 человек). Охранные подразделения ГУИН (Главное управление исполнения наказания) отвечают за перевозку обвиняемых из СИЗО в ИВС и наоборот.

Выявление и лечение туберкулеза в СИЗО
При поступлении в СИЗО все обвиняемые должны пройти флюорографическое обследование. При этом вследствие переполненности и нехватки места в исправительных учреждениях выявленные больные ТБ обычно не отделяются от других обвиняемых. При наличии лекарств медсанчасть должна начать лечение. У некоторых больных, поступивших уже с диагнозом ТБ, могут быть на руках медицинские документы, полученные до лишения свободы в общегражданских туберкулезных диспансерах, но без подробной информации. В целом же эффективная связь между общегражданскими медицинскими учреждениями туберкулезного профиля и учреждениями пенитенциарной системы не налажена.

Когда больного ТБ переводят из СИЗО в ИВС или психиатрическую больницу, или колонию для больных ТБ (по приговору), в его документах должна присутствовать выписка из истории болезни. Практика получения противотуберкулезных лекарств от членов семей лиц, содержащихся в СИЗО, поощряется, при этом как в СИЗО, так и во время перевода в ИВС больных не отделяют от прочих на основании наличия или отсутствия КУБ в мазках мокроты.

Недавно был издан приказ областной администрации о выделении в СИЗО отдельных камер для обвиняемых, поступивших с подозрением на ТБ и для больных, проходящих лечение. В каждом СИЗО была введена должность специалиста-фтизиатра и должны быть созданы лаборатории для исследования мазков. Наконец, с целью обеспечения преемственности курса лечения теперь запрещено переводить больных ТБ из СИЗО в другие места лишения свободы в течение первых двух месяцев после поступления.

Методы
Проводилось изучение роли различных функциональных элементов пенитенциарной системы в России. В частности, изучалось взаимодействие между СИЗО и ИВС, СИЗО и колониями общего режима, а также процесс освобождения из СИЗО в Кемеровской области. Изучение проводилось с участием предварительно отобранной представительной группы лиц, доставленных в СИЗО в 1998 г. От общего числа лиц, поступивших во все три СИЗО Кемеровской области в 1998 г., методом случайной выборки (каждая десятая фамилия в списке обвиняемых) были отобраны 10%, чьи документы были тщательно изучены. Был также определен процент осужденных, содержащихся в колониях общего режима, которые были лишены свободы на срок менее шести месяцев (для последующего сравнения продолжительности курса их лечения со стандартной продолжительностью курса ТБ). На базе СИЗО-3 (Мариинск) изучались данные по переводам и освобождению больных ТБ, выявленных среди обвиняемых, поступивших в 1998 г. На базе СИЗО-1 (Кемерово) были отобраны методом случайной выборки документы 5% (N=205) лиц, поступивших в 1998 г. для последующего определения среднего времени пребывания в каждом из ИВС (N=6), организационно связанных с данным СИЗО.

Все статистические данные по ТБ основаны на российских методах диагностики ТБ [4, 5]. В российских медицинских учреждениях диагноз «туберкулез в открытой форме» ставится новым (ранее не лечившимся) пациентам на основании соответствующих клинических симптомов и данных флюорографических исследований. Пациентам, уже имеющим диагноз ТБ и проходившим курс лечения, диагноз «туберкулез в открытой форме» ставится при наличии устойчивых симптомов и изменений клинической картины, выявленных сравнением данных флюорографических исследований. Диагноз «туберкулез в закрытой форме» ставится пациентам, ранее имевшим диагноз ТБ и прошедшим курс лечения при отсутствии выраженных симптомов и сохранении патологических изменений по данным флюорографических исследований.
Анализ полученных количественных данных производился с использованием пакета программ EpiInfo (CDC, свободное копирование). Отношение шансов (ОШ) определялось в доверительном интервале (ДИ) = 95%.

Результаты
СИЗО-3 (Мариинск): обследования, переводы и освобождения больных ТБ за 1998 г.
За 1998 г. 2500 человек поступило в СИЗО-3. Всего были выявлены 224 случая ТБ при поступлении либо в период пребывания в СИЗО, включая случаи активного проявления симптомов и болезни в закрытой форме без выраженной симптоматики. Среди них 159 (71%) обвиняемых были переведены для лечения из СИЗО-3: 141 в колонию № 33 и 4 в колонию № 16; 14 (6,3%) были выпущены на свободу. Из 136 лиц с открытой формой болезни у 114 (84%) ТБ был выявлен при приеме, что подняло уровень выявления болезни при поступлении людей в СИЗО до 4560 на 100 000 человек; в течение 1998 г. было выявлено 22 больных (880 на 100 000 человек). Большинство больных ТБ (135 из 224 = 60%) после вынесения приговора были переведены в колонию для больных ТБ; 6 человек (3%) были переведены в колонию еще до вынесения приговора из-за тяжести болезни.

Таблица 1. Число лиц, поступивших по решению суда во все СИЗО г. Кемерово в 1998 г. и время пребывания в СИЗО

а: Возможное выбывание участников из программы ДОТС с наибольшей вероятностью ожидается в группе больных ТБ, освобожденных до истечения 6 месяцев.
b: Больные ТБ, по делам которых приговоры будут вынесены ранее чем через 6 месяцев пребывания в СИЗО (при наличии такой категории), будут переведены в колонию № 33 (или колонию № 16), в связи с чем курс лечения прерван не будет.
с: Больные ТБ, которые провели в СИЗО более 6 месяцев и начали лечение по программе ДОТС, имеют больше шансов закончить это лечение во время пребывания в СИЗО по сравнению с теми, кто был освобожден менее чем через 6 месяцев. Причина — слабое взаимодействие при осуществлении медицинских программ между службами здравоохранения пенитенциарной системы и органами здравоохранения.

Поступление во все СИЗО за 1998 г.: решения суда и освобождение
Объектом изучения была выборка из множества всех поступивших в три СИЗО в течение 1998 г. (табл. 1). Доля лиц, освобожденных менее чем через шесть месяцев содержания под стражей, определялась в соответствии с решением суда (освобождение или приговор). Среди общего количества лиц, содержавшихся в СИЗО-3, доля лиц, освобожденных менее чем через шесть месяцев, составила 32%, исключая больных ТБ. Среди больных ТБ, как отмечалось выше, доля освобожденных была значительно ниже — 6,3% (14 из 224 человек). Таким образом, вероятность освобождения из СИЗО-3 ранее чем через шесть месяцев была ниже у больных ТБ, чем у здоровых (ОШ=0,13: 95% в ДИ: 0,07–0,23).
В СИЗО-1 доля освобожденных менее чем через шесть месяцев составила 28% от общего числа обвиняемых, несмотря на то что количество поступивших туда вдвое превышало количество поступивших в СИЗО-3. В СИЗО-2 доля освобожденных от общего числа обвиняемых менее чем через шесть месяцев в силу невыясненных причин составила всего 1,3%.

Переводы из СИЗО-1 в ИВС и из ИВС в СИЗО-1 г. Кемерово
Были изучены личные дела около 5% всех поступивших в СИЗО-1 за 1998 г. (205 из 4596 человек) для определения частоты переводов из СИЗО в ИВС и из ИВС в СИЗО, а также для выявления процента освободившихся. Перевод из СИЗО возможен в один из шести ИВС для расследования или в психиатрическую больницу. Около 82% из 205 обвиняемых переводили в один из двух самых крупных ИВС. 61 из 205 (30%) обвиняемых были освобождены. Из этого числа 58 человек (28% из общей выборки) освободились, проведя под стражей менее шести месяцев; 29 были освобождены менее чем через два месяца. Среднее время пребывания в местах лишения свободы тех, кто был освобожден не позже чем через шесть и не раньше чем через два месяца, составило 3,6 месяца (108 ± 29 дней).

За исключением освободившихся (N=61) и умерших в СИЗО (N=3) число переводов за первые шесть месяцев составило 141 человек. Большинство обвиняемых не переводилось (N=84 или 60%). Среди переводившихся за первые шесть месяцев (N=57) 39 переводились в первые два месяца менее одного раза (39 из 141 человек, т. е. 27%); 9 человек переводились более одного раза. Среднее время пребывания в ИВС для тех, кого переводили один раз за первые два месяца (N=30), составило 12 дней (±12), включая переводы в психиатрическую больницу, где среднее время пребывания было более продолжительным. За исключением переводившихся в психиатрическую больницу, среднее время пребывания в ИВС составило 9,5 дней (± 6).

Обсуждение
Туберкулез является одной из самых серьезных проблем медицинского характера, стоящих перед следственными изоляторами (СИЗО) г. Кемерово, в которых выявление случаев открытой формы ТБ составляет 5440 на 100 000 человек за год. Неожиданным оказался тот факт, что большинство случаев заболевания было выявлено в ходе обследования при поступлении, и это доказывает, что на ранних стадиях пребывания в местах лишения свободы заболеваемость ТБ приняла характер эпидемии. Кроме того, эти цифры позволяют говорить об эпидемии ТБ и в обществе в целом, по крайней мере, среди социальных групп, в которых высок процент лиц, рискующих в то или иное время оказаться в местах лишения свободы. Полученные цифры близки к данным, полученным в других медицинских учреждениях [6–9].

Главная проблема в СИЗО — не те больные ТБ, которые будут освобождены менее чем через шесть месяцев. Как было выявлено, эта немногочисленная группа составляет менее 10% всех больных ТБ, содержавшихся в СИЗО-3 за 1998 г. Основной проблемой является высокий уровень заболеваемости, выявленный при поступлении и в течение первого года, проведенного в местах лишения свободы.

Предположительно, те обвиняемые, у которых ТБ был выявлен при поступлении в СИЗО, были рецидивистами, оказавшимися в местах лишения свободы уже не в первый раз и подвергавшиеся риску заражения ТБ во время предыдущих лишений свободы. На примере другого материала (уголовно-исполнительная система г. Нью-Йорка) было доказано, что при определении уровня заболеваемости ТБ в период лишения свободы необходимо принимать во внимание как количество лиц, поступающих в места лишения свободы, так и общее время лишения свободы, причем наличие ВИЧ-инфекции также играло важную роль. Рецидивисты теряют возможность досрочного освобождения или разрешения дела в свою пользу, увеличивая тем самым риск заражения ТБ и перехода заболевания в открытую форму. К сожалению, остается неизвестным число осужденных, у которых ранее был обнаружен ТБ, а также число ранее находившихся в местах лишения свободы. Таким образом, проверить данную гипотезу не представляется возможным.

Больные с открытой формой ТБ, осужденные на какой-либо срок лишения свободы, переводились в одну из спец колоний для данного контингента. Но для того чтобы поднять лечение в местах лишения свободы на удовлетворительный уровень, необходимо взаимодействие всех звеньев пенитенциарной системы. Следует ожидать сложностей во взаимодействии между СИЗО и ИВС. В г. Кемерово на три СИЗО приходится 25 ИВС.

Для эффективной реализации программы ДОТС она должна проводится в каждом СИЗО. Поскольку в колонию № 33 больные поступают из трех СИЗО после нескольких месяцев нерегулярного лечения, осуществление программы ДОТС только в одном СИЗО не позволит решить задачу, связанную с предотвращением развития устойчивости к лекарственным препаратам в других СИЗО. Организация непрерывного лечения для больных, которых переводят из одного места в другое, является достаточно сложной задачей. В Томской области, где программа ДОТС осуществляется британской организацией Medical Emergency Relief International (MERLIN) среди гражданского населения с 1995 г., продолжение лечения в ИВС осуществляется медицинской сестрой, которую вызывают из местного туберкулезного диспансера. В Кемеровской области, где программа ДОТС еще не осуществляется среди гражданского населения, такая система потребует привязки 25 ИВС к многочисленным туберкулезным диспансерам. В Кемерово обвиняемых переводят из СИЗО в ИВС на период от одного до 12 дней. Перевод на более долгий срок возможен только в главную психиатрическую больницу. Поскольку она также является медицинским учреждением, медицинский персонал можно ознакомить с программой ДОТС и обычными средствами контроля уровня заболеваемости. Кроме того, медицинские работники имеются во всех СИЗО и крупных ИВС, так что большинство обвиняемых находится под наблюдением. Таким образом, выполнение программы ДОТС на уровне СИЗО возможно, но при условии тщательного планирования.

В 1999 г. решением местных властей было запрещено переводить больных ТБ в течение первых двух месяцев лечения. Теперь следователи сами прибывают в СИЗО для проведения следственных действий в отношении больных ТБ. Этот приказ должен послужить основой для решения проблем передачи ТБ в СИЗО и ИВС от больных здоровым, а также помочь повысить качество лечения.

Заключение
Организация профилактики и лечения заболеваний в следственных изоляторах является нелегкой задачей в связи с нестабильностью контингента этих учреждений из-за частых переводов в другие места. В силу задержек, присущих процессу судебного разбирательства, невозможно определить заранее, сколько времени каждому обвиняемому предстоит провести в СИЗО. В изученной нами выборке больные ТБ имели меньше шансов на освобождение до истечения первых шести месяцев лишения свободы по сравнению с другими, не инфицированными ТБ обвиняемыми (анализ проводился до принятия последних административных мер). Согласно полученным нами результатам, приблизительно 10% больных с диагностированным ТБ могут оказаться на свободе до завершения обычного шестимесячного курса лечения по программе ДОТС. Поскольку 82% лиц, содержащихся в СИЗО-1 были переведены в один из двух крупных ИВС, где имеются штатные должности медицинских работников, обеспечение преемственности курса лечения по программе ДОТС представляется осуществимым.

Следует также отметить, что поскольку среднее время пребывания в ИВС не превышает двух недель, вынужденное прерывание курса лечения не должно привести к развитию резистентности организма к препаратам до возобновления курса лечения (исходя из предположения, что в ИВС нет медицинских работников, которые могли бы проводить лечение ТБ). Таким образом, успешное осуществление программы ДОТС в условиях СИЗО представляется реальным. Есть основания полагать, что осуществление программы будет способствовать предупреждению развития резистентности к препаратам, в том числе противотуберкулезным, а также поможет организовать лечение больных ТБ в местах лишения свободы с самого начала срока. Тем не менее эти меры следует рассматривать лишь в качестве первого шага в деле формирования развитой и эффективной структуры, необходимой для осуществления региональной программы снижения уровня заболеваемости. Только объединение усилий служб здравоохранения пенитенциарной системы и органов здравоохранения в рамках этой программы обеспечит достижение конечной цели, которая состоит в обеспечении преемственности курса лечения.

Можно также сделать вывод о необходимости обследования при поступлении в СИЗО. По имеющимся у нас данным это обязательное требование в большинстве случаев выполняется, но эффективные методы и оптимальная частота обследования так и не определены. Как показал проведенный нами анализ, высокий уровень поступления в СИЗО больных с активной формой ТБ является еще одним доказательством необходимости объединения усилий служб здравоохранения пенитенциарной системы (включая СИЗО и ИВС) и органов здравоохранения. В то время как уровень заболеваемости ТБ в местах лишения свободы безусловно влияет на общий уровень заболеваемости всего населения в целом, эпидемия среди населения, в свою очередь, ставит под угрозу возможность снижения уровня заболеваемости в местах лишения свободы.

Поддержка исследования: Агентство США по международному развитию (USAID). Поддержка также была оказана проектом Gorgas Memorial Institute — Global Tuberculosis Initiative/USAID и частично Эдмундом С. Маски (Edmund S. Muskie) и Программой выплаты стипендий согласно Закону о поддержке свободы (Freedom Support Act Graduate Fellowship Program, USIA). Авторы выражают благодарность персоналу колонии № 33 и Кемеровским СИЗО за неоценимую помощь в проведении данного исследования.

Литература
1. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. [Всемирная организация здравоохранения. Лечение туберкулеза: руководства для национальных программ] Geneva: WHO, 1997.
2. Kimerling ME, Kluge H, Vezhnina N, et al. Inadequacy of the current WHO re-treatment regimen in a central Siberian prison: treatment failure and MDR-TB. [Недостатки существующего режима повторного лечения по программе WHO в исправительных учреждениях центральной Сибири: эффективное и ТБ-МЛУ] Int J Tuberculosis Lung Dis 1999;3(5):451-3.
3. Abramkin V. Man and prison. [Человек и тюрьма] Vol. 1. Moscow: Ford Foundation, 1999.
4. Russian Ministry of Public Health: Order Number 33, [Министерство здравоохранения России: приказ № 33] 1998.
5. Drobniewski F, Tayler E, Ignatenko N, et al. Tuberculosis in Siberia: 2. Diagnosis, chemotherapy and treatment. [Туберкулез в Сибири: диагностика, химиотерапия и лечение] Tubercle Lung Dis 1996;77(4):297-301.
6. Martin V, Gonzalez JA, Cayla J, et al. Case-finding of pulmonary tuberculosis on admission to a penitentiary center. [Обнаружение легочного туберкулеза при поступлении в исправительное учреждение] Tubercle Lung Disease 1994;74:49-53.
7. Puisis M, Feinglass J, Lidow E, et al. Radiographic screening for tuberculosis. [Рентгенологическое обследование для выявления туберкулеза] Public Health Rep 1996;3:330-4.
8. Layton M, Henning K, Alexander T, et al. Universal radiographic screening for tuberculosis among inmates upon admission to jail. [Универсальное рентгенологическое обследование для выявления туберкулеза среди осужденных при поступлении в исправительное учреждение] Am J Public Health 1997;87(8):1335-7.
9. Bock N, Reeves M, La Marre M, et al. Tuberculosis case detection in a state prison system. [Выявление больных туберкулезом в государственных исправительных учреждениях] Public Health Rep 1998;113:359-64.
10. Bellin E, Fletcher D, Safyer S. Association of tuberculosis infection with increased time in or admission to the New York City jail system. [Связь заражения туберкулезом с увеличенным сроком лишения свободы или поступлением в исправительные учреждения Нью-Йорка] JAMA 1993;269(17):2228-31.

*А. Славуцкий [1, 2] (A. Slavuckij), В. Сизэр [3] (V. Sizaire), Л. Лобера [4] (L. Lobera), Ф. Маттис [2] (F. Matthys), М. И. Кимерлинг [1, 5] (M. E. Kimerling)
1 Управление эпидемиологии и здоровья, Институт здравоохранения, Университет Алабамы в Бирмингеме, США (Department of Epidemiology and International Health, School of Public Health, The University of Alabama at Birmingham, USA)
2 Врачи без Границ (Medecins Sans Frontieres – MSF), Брюссель, Бельгия
3 Врачи без Границ (Medecins Sans Frontieres – MSF), Москва
4 Врачи без Границ (Medecins Sans Frontieres – MSF), Мариинск, Кемеровская обл. (Сибирь)
5 Управление общей терапевтической практики, Институт медицины и консультант от MSF, проект «Туберкулез в Кемерово» (Department of General Internal Medicine, School of Medicine and Advisor MSF)
Адрес для переписки: Доктор медицины, магистр здравоохранения, Майкл И. Кимерлинг (Dr. Michael E. Kimerling, MD, MPH) Университет Алабамы в Бирмингеме, RPHB 217, 1530 3rd Avenue South Birmingham, Alabama 35294–0022, USA, tel. +1 205 934 1732, fax +1 205 975 3329, e-mail: kimerlin@uab.edu

О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:

AFEW : Проекты