|
|
Библиотека
(статистика, документы, ссылки): Охрана
здоровья в уголовно-исполнительной системе >>
Информация для специалистов
>>
Неадекватность
существующей схемы повторного лечения туберкулеза, предложенной ВОЗ, в тюрьме
Центральной Сибири: неудовлетворительные результаты лечения и туберкулез с множественной
лекарственной устойчивостью
Неадекватность существующей схемы повторного лечения туберкулеза, предложенной
ВОЗ, в тюрьме Центральной Сибири: неудовлетворительные результаты лечения и
туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
М. Е. Кимерлинг*, Х. Клюге**, Н. Вежнина***, Т. Яковацци**, Т. Демеуленере**,
Ф. Портелс****, Ф. Маттис**
Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AIDS Foundation East-West
— AFEW)
Inadequacy of the current WHO re-treatment regimen in a central Siberian prison:
treatment failure and MDR-TB
M. E. Kimerling*, H. Kluge**, N. Vezhnina***, T. Iacovazzi**, T. Demeulenaere**,
F. Portaels****, F. Matthys**
* Отдел Медицины, Школа Медицины, Университет Алабамы в Бирмингеме, США; (Department
of Medicine, School of Medicine, University of Alabama at Birmingham, USA);
** Врачи без Границ, Брюссель, Бельгия (Medеcins Sans Frontieres, Brussels,
Belgium);
*** Медицинский отдел 33 колонии, Мариинск, Россия (Colony 33 Medical Department,
Mariinsk, Russia);
**** Отдел Микробиологии, Институт Тропической Медицины, Антверпен, Бельгия
(Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium)
Резюме
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ), представляет
собой угрозу для развития проектов по контролю за данным заболеванием во всем
мире. Высокая опасность развития и передачи ТБ МЛУ существует в исправительных
учреждениях. В сибирской тюрьме, куда направляются заключенные, больные туберкулезом
(Кемеровская область), частота случаев безуспешного лечения составляет 35% (июнь
1996 — март 1997), несмотря на внедрение жесткой программы КЛНН (краткосрочное
лечение под непосредственным наблюдением) и использование схемы повторного лечения
2 категории, разработанной Всемирной организацией здравоохранения для всех вновь
выявленных случаев. Среди 164 больных (декабрь 1997 — март 1998) первичная резистентность
возбудителя к изониазиду и рифампицину составила 22,6%. Подобный уровень является
сигналом для пересмотра стратегий контроля над заболеванием в тюрьмах и, что
не менее важно, указывает на необходимость создания схем борьбы с эпидемией
ТБ МЛУ в исправительных учреждениях.
Ключевые слова: туберкулез, резистентность ко многим лекарственным препаратам,
тюрьмы
Проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) представляет
серьезную угрозу для проектов по контролю за данным заболеванием во всем мире.
Не так давно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала свой первый
отчет по чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам, основанный
на данных, собранных по всему миру миру [1]. Этот отчет является первой совместной
попыткой мирового сообщества оценить серьезность проблемы ТБ МЛУ. Разработанная
ВОЗ схема повторного лечения людей, заболевание которых продолжает прогрессировать
после первичной химиотерапии, основанной на четырех препаратах (изониазиде (И),
рифампицине (Р), этамбутоле (Э) и пиразинамиде (П) предусматривает использование
дополнительного препарата — стрептомицина (С), курс лечения которым продолжается
в течение 8 месяцев [2].
За эпидемиологическими данными содержится информация, касающаяся влияния резистентности
туберкулеза к лекарственным препаратам на способность лечить пациентов и тем
самым ограничить распространение «хронических» больных ТБ МЛУ в сообществах.
Если лечение больных, ранее проходивших противотуберкулезную терапию, не достигает
этой цели, его адекватность должна быть поставлена под сомнение. До сегодняшнего
момента никто не определил, до какого уровня должна дойти распространенность
ТБ МЛУ в сообществе для того, чтобы стратегии первичного лечения и/или повторного
лечения туберкулеза были пересмотрены. Этот вопрос имеет огромное значение,
если принять во внимание обстановку в исправительных учреждениях — обстановку,
благоприятствующую стремительному распространению инфекционных заболеваний;
обстановку, в которой одновременно сосуществуют многочисленные факторы риска
заражения.
Неудовлетворительные результаты лечения в Колонии № 33
Данные, поступившие из колонии № 33 в Центральной Сибири (Мариинск, Кемеровская
область), в которую направляются заключенные с туберкулезом, заставляют задуматься
об адекватности существующей схемы лечения. В Кемеровской области содержится
около 30 000 заключенных; в единственной в области колонии-больнице организация
ВОЗ внедрила программу КЛНН (краткосрочное лечение под непосредственным наблюдением).
В колонии, рассчитанной на 750 человек, содержится более 1300 больных. Данное
заведение пользуется поддержкой международной медицинской организации «Врачи
без Границ» — Бельгийское отделение с декабря 1995 года. Поскольку колония обслуживает
северную часть Кемеровской области, больные в нее переводятся из 15 областных
тюрем и двух центров предварительного заключения. Сначала, во время рассмотрения
дел, все заключенные помещаются в центры предварительного заключения. После
этого осужденные отправляются в областные колонии, а оправданные — освобождаются.
Пребывание подозреваемых в таких центрах может продолжаться от семи месяцев
до трех лет, в среднем — один год; этот срок они проводят в переполненных камерах,
в каждой из которых содержится от 30 до 50 человек. По закону подозреваемые,
больные туберкулезом, не должны отправляться в туберкулезную колонию до того,
как их вина доказана, поэтому они содержатся вместе, по соседству со здоровыми
людьми, при этом внешняя вентиляция в здании не предусматривается. В центрах
предварительного заключения нет условий для проведения исследований мокрот,
а медицинский персонал состоит всего из несколько работников.
Осужденные с подозрением на туберкулез могут быть переведены в колонию № 33
из других колоний только в том случае, если, во-первых, в ней появится свободное
место и, во-вторых, если срок их заключения не должен закончиться в течение
ближайших нескольких месяцев. Впоследствии большинство заключенных, переведенных
в колонию № 33 (79%), проходят индивидуальную терапию с использованием одного
из четырех противотуберкулезных препаратов, выдаваемых пациентам с перерывами,
продолжительность которой зависит от наличия необходимого препарата и симптомов
больного. В связи с создавшейся ситуацией организация «Врачи без Границ» и колония
№ 33 совместно разработали новую политику — все вновь поступающие в больницу
пациенты должны были пройти терапию 2 категории согласно ВОЗ (2ЭИРПС/1ЭИРП/5ЭИР),
в которой используются только импортные препараты.
Результаты лечения по этому методу определены на основе исследования мокрот
и сверены со стандартными определениями [2]. Мы располагаем данными по 210 пациентам,
первоначально имевшим положительные пробы мокрот, которые были зачислены в программу
терапии 2 категории с июня 1996 по март 1997 г.: вылечено — 46%, прошли полный
курс терапии — 6%, безуспешное лечение — 35%, умерло — 4%, переведено — 6%,
отказались — 0%. Нам не удалось получить никаких данных по 2,4% (n = 5). Ввиду
столь неудовлетворительных результатов с декабря 1997 г. по март 1998 г. было
проведено тестирование на резистентность возбудителя к использованным препаратам
(ТРП) среди новых пациентов КЛНН. Данный проект был направлен на изучение чувствительности
туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам как возможной причины
неудовлетворительных результатов лечения в предшествующей группе. В статье приводятся
данные по 164 пациентам.
Методы
Исследуемые культуры были получены из образцов мокрот, собранных в 7:00 медицинским
персоналом тюрьмы. Перед сбором мокрот каждый заключенный должен был под надзором
работников тюрьмы прополоскать рот водой. Полученные культуры были помещены
на твердую поверхность (Лёвенштейна-Йенсена) и отправлены в Мариинскую лабораторию,
где при использовании метода соотношения проводилось определение их резистентности
к препаратам [3]. В лаборатории Антверпена осуществлялся контроль качества,
а уровень резистентности оценивался по стандартной методике. Для контроля качества
было получено 49 образцов, в число которых вошли все рифампицин-устойчивые штаммы.
Результаты
Хотя данные по успешности терапии к моменту составления статьи не были доступны,
мы можем привести результаты ТРП (на основе следующих параметров: подтверждение
наличия культуры, положительные и отрицательные пробы мокрот; см. таблицу).
Таблица 1. Результаты тестов на резистентность возбудителя к лекарственным препаратам
(ТРП) из Мариинска среди пациентов с отрицательными и положительными пробами
мокрот, проходивших терапию 2 категории (n = 164)*
*Результаты ТРП по данным лаборатории Антверпена: изониазид (94%), рифампицин
(84%), стрептомицин (86%).
Результаты, касающиеся резистентности туберкулеза к этамбутолу, не были включены
в таблицу в связи с серьезными расхождениями в данных, полученных (50%) в мариинской
и антверпенской лабораториях. Так или иначе, в партии образцов, состоящей из
18 культур, полученных от заключенных, поступивших в колонию в декабре 1996,
в лаборатории Антверпена была выявлена резистентность к этамбутолу в 22% случаев.
Поэтому монотерапия рифампицином вероятнее всего проводилась на стадии возобновления
лечения, однако в какой степени — до конца не ясно. Уровень первичной резистентности
возбудителя к нескольким препаратам (И + Р) составлял 22,6% и определялся распространенностью
резистентности к рифампицину. Уровень резистентности к изониазиду был значительно
выше — 66%. Только в 25% культуры, обнаруженные у пациентов, обладали чувствительностью
ко всем проверявшимся противотуберкулезным препаратам. В другой сравнительно
небольшой группе (n=18) пациентов с положительными пробами мокрот, статус которых
остался прежним после продленной фазы первичного лечения, в 94% была обнаружена
резистентность как к изониазиду, так и к рифампицину.
Заключение
Данные, полученные из колонии № 33, указывают на низкий уровень успешного лечения
и высокий уровень первичной резистентности туберкулеза ко многим лекарственным
препаратам. Поскольку эти результаты были получены на основе исследования отдельных
групп пациентов, стандартное лечение 2 категории в соответствии с ВОЗ было проведено
в обеих группах, согласно критериям программы КЛНН. Тот факт, что никто из пациентов
не отказался от участия в программе, объясняется покровительством проекту со
стороны авторитетных заключенных. Поэтому полученные нами данные не могут объясняться
недостаточным числом участников в исследовании. Поскольку все лекарственные
средства были импортированы из Европы, вряд ли существует необходимость рассматривать
вопрос о качестве препаратов.
Поэтому авторам остается заключить, что причиной неудовлетворительных результатов
лечения, вероятнее всего, является неадекватная схема терапии. В целом, полученные
результаты не вызывают удивления, поскольку лечение 2 категории не предназначено
для пациентов, больных туберкулезом, резистентным к терапии рифампицином или
комбинацией лекарственных препаратов первого ряда. Нынешняя ситуация указывает
на необходимость срочного пересмотра существующих схем повторного лечения, особенно
в условиях, способствующих интенсивному распространению возбудителя. Поскольку
в российских тюрьмах последовательно проводится неадекватная терапия, нельзя
смотреть сквозь пальцы на то, что именно этот факт может служить источником
резистентности к медицинским препаратам. Все это подчеркивает необходимость
использования КЛНН на перифериях пенитенциарной системы, особенно если принять
во внимание длительность пребывания заключенных в камерах предварительного заключения
и существующие условия, благоприятствующие распространению туберкулеза. Однако
результаты исследования ТРП позволяют говорить о возможности возникновения у
пациентов резистентности к лекарственным препаратам вследствие прохождения терапии
категории 2.
Высокий уровень ТБ МЛУ указывает на то, что невылеченные носители туберкулеза
через какое-то время вновь присоединятся к своим сообществам. Более 100 «хронических»
больных, временно изолированных в колонии № 33, и около 300 освобожденных больных
представляют реальную угрозу для сообществ. Поскольку считается неприемлемым
добавлять только один препарат в неэффективный режим лечения [5, 6], ВОЗ, Международный
союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями и некоторые другие организации,
формирующие медицинскую политику, должны сделать решительные шаги по привлечению
внимания к проблеме, охватывающей периферийные сообщества и популяции. Результаты
нашего исследования добавляют веса многочисленным данным других проектов, посвященных
вопросу резистентности туберкулеза к лекарственным препаратам в тюрьмах, и в
особенности в России [7, 8]. Мы не включили в эту статью информацию, касающуюся
гражданской части общества — однако не следует забывать о том, что заключенные
приходят из общества и после освобождения возвращаются в свои семьи. Недавнее
заявление российского правительства о проекте амнистии 100 000 заключенных подчеркивают
значение этой угрозы, которую представляет для общества эта проблема.
Авторы благодарят
Авторы хотели бы поблагодарить всех сотрудников организации «Врачи без Границ»,
работавших в колонии № 33 с самого начала проекта. Особую благодарность мы выражаем
доктору Вере Голубевой, заведующей лабораторией микробиологии колонии № 33,
и доктору Нине Тихоновой, руководителю гистологической лаборатории.
1. World Health Organization. Anti-tuberculosis drug resistance in the world:
the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance
1994-1997. Geneva: WHO Global Tuberculosis Program, 1997.
2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national
programmes. Geneva: WHO Global Tuberculosis Program, 1997.
3. Canetti G, Fox W, Khomenko A. Advanced in techniques of testing mycobacterial
drug sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull World Health
Organ 1969; 41: 24-43
4. Inderlied CB, Nash K. Antimycobacterial agents: in vitro susceptibility testing,
spectra of activity, mechanisms of action and resistance, and assays for activity
in biologic fluids. In: Lorian V. ed Antibiotics in laboratory medicine. 4th
ed. Baltimore; Williams & Wilkins, 1996: pp 127-75
5. World Health Organization. Guidelines for the management of drug-resistant
tuberculosis. Geneva: WHO Global Tuberculosis Program, 1997.
6. Iseman M D. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Eng J Med 1993.;329;
784-791
7. Drobnievski F, Tayler E, Ignatenko N, et al. Tuberculosis in Siberia: 1.
An epidemiological and microbiological assessment. Tubercle Lung Dis 1996;77:199-206.
8. Coninx R, Pfyffer GE, Mathieu C, et al. Drug resistant tuberculosis in prisons
in Azerbaijan: case study. BMJ 1998; 316:1423-1425.
О работе AFEW по охране здоровья в УИС см.:
AFEW
: Проекты
|
AFEW:
